आंतरिक बनाम बाहरी बीमा अपील: आपके लिए कौन सी सही है?
अस्वीकृत बीमा दावों के लिए आंतरिक अपील और बाहरी समीक्षा के बीच निर्णय लेने की मार्गदर्शिका।
आंतरिक बनाम बाहरी बीमा अपील: आपके लिए कौन सी सही है?
आपका दावा अस्वीकार हो गया। अब: क्या आपको बीमा कंपनी से फिर से अपील करनी चाहिए, या सीधे स्वतंत्र समीक्षक के पास जाना चाहिए? Affordable Care Act के तहत, आपको दोनों विकल्पों की गारंटी है।
यह मार्गदर्शिका आंतरिक बनाम बाहरी अपीलों, कब प्रत्येक का उपयोग करें, और कब आंतरिक को छोड़कर सीधे बाहरी जाएं, इस पर चर्चा करती है।
आंतरिक अपील क्या है?
आंतरिक अपील आप बीमाकर्ता से अपना निर्णय पुनर्विचार करने के लिए कह रहे हैं।
प्रक्रिया:
- आप बीमाकर्ता को अपील जमा करते हैं
- बीमाकर्ता समीक्षा करता है (आमतौर पर पहले समीक्षक से अलग)
- बीमाकर्ता निर्णय जारी करता है (अनुमोदन, अस्वीकृति, या आंशिक अनुमोदन)
- आपको लिखित स्पष्टीकरण मिलता है
समयरेखा: आमतौर पर 20-30 दिन।
फायदे:
- अधिकांश जगहों पर बाहरी समीक्षा से पहले आवश्यक
- बीमाकर्ता अनुमोदित कर सकता है (वे कभी-कभी गलतियाँ करते हैं)
- अनुमोदित होने पर तेज
- बाहरी समीक्षा से कम औपचारिक
नुकसान:
- बीमाकर्ता के पास अभी भी अस्वीकृत करने का वित्तीय प्रोत्साहन है
- वही कंपनी खुद का न्याय कर रही है
- अस्वीकृत होने पर समय लगता है
बाहरी अपील क्या है?
बाहरी अपील आपका मामला एक स्वतंत्र, निष्पक्ष समीक्षक के पास भेजना है जो बीमाकर्ता नहीं है। अमेरिका में, यह अधिकार ACA द्वारा स्थापित संघीय बाहरी समीक्षा नियमों के तहत गारंटीकृत है।
प्रक्रिया:
- आप बाहरी समीक्षक के साथ शिकायत दर्ज करते हैं
- बाहरी समीक्षक बीमाकर्ता से उनकी प्रतिक्रिया के लिए संपर्क करता है
- बाहरी समीक्षक स्वतंत्र रूप से जांच करता है
- बाहरी समीक्षक निर्णय जारी करता है (आमतौर पर बीमाकर्ता पर बाध्यकारी)
समयरेखा: आमतौर पर 30-90 दिन।
फायदे:
- स्वतंत्र — बीमाकर्ता नहीं
- अक्सर तेज और अधिक निष्पक्ष
- आंतरिक अस्वीकृतियों को बार-बार पलटता है
- बीमाकर्ता पर बाध्यकारी (आमतौर पर)
नुकसान:
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- आंतरिक अपील से अधिक समय
- कुछ देशों में पहले आंतरिक अपील आवश्यक
- थोड़ी अधिक औपचारिक प्रक्रिया
क्या पहले आंतरिक करें, या सीधे बाहरी जाएं?
पहले आंतरिक आवश्यक
अधिकांश देश बाहरी समीक्षा में जाने से पहले आपको आंतरिक रूप से अपील करने की कानूनी आवश्यकता रखते हैं।
अनिवार्य आंतरिक अपील वाले देश:
- USA (ACA विनियमों के अनुसार बाहरी समीक्षा से पहले आवश्यक)
- UK (8 सप्ताह आंतरिक पहले)
- Australia (30 दिन IDR पहले)
- Canada (30 दिन आंतरिक पहले)
- Singapore, Malaysia, Hong Kong
यदि आपके देश में अनिवार्य है, तो करें। लेकिन समझें: यह अक्सर वैकल्पिक होने पर भी करना उचित है।
कब बाहरी बेहतर है
कुछ स्थितियाँ आपको आंतरिक छोड़कर सीधे बाहरी जाने की अनुमति देती हैं:
- बीमाकर्ता स्पष्ट रूप से गलत है (आपके पास मजबूत साक्ष्य है)
- बीमाकर्ता का खराब अस्वीकृतियों का पैटर्न है
- आंतरिक प्रक्रिया देरी के लिए डिज़ाइन लगती है
- आप 30 दिन प्रतीक्षा नहीं कर सकते
लेकिन फिर भी: पहले आंतरिक करना आमतौर पर मदद करता है क्योंकि:
- एक रिकॉर्ड बनाता है
- बीमाकर्ता को स्वयं-सुधार का मौका देता है
- बाहरी अपील को मजबूत करता है
रणनीति: आंतरिक बनाम बाहरी अपील कब करें
आंतरिक अपील करें यदि:
- आपके देश में आवश्यक है
- आपके पास समय है (तत्काल नहीं)
- आपका मामला सीमा रेखा है (आंतरिक समीक्षक अनुमोदित कर सकता है)
- आप सभी विकल्प सुरक्षित रखना चाहते हैं
आंतरिक छोड़ने पर विचार करें यदि:
- आपका मामला स्पष्ट है और बीमाकर्ता स्पष्ट रूप से गलत है
- आपको तत्काल चिकित्सा आवश्यकता है
- देश सीधी बाहरी अपील की अनुमति देता है
समय का प्रश्न
यदि पहले आंतरिक, फिर बाहरी, कुल समय है:
- आंतरिक: 30 दिन
- बाहरी: 30-90 दिन
- कुल: 3-4 महीने
यदि आंतरिक छोड़कर सीधे बाहरी:
- बाहरी: 30-90 दिन
- कुल: 1-3 महीने (तेज)
लेकिन: यदि आंतरिक अनुमोदन होता है, तो बाहरी से पूरी तरह बचा जाता है।
निर्णय: अधिकांश लोगों के लिए: पहले आंतरिक करें। कई बीमाकर्ता आंतरिक रूप से उलटते हैं जब पूर्ण साक्ष्य देखते हैं।
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