保険否認の外部審査の要求方法
社内異議申し立てが否認された場合、外部審査が次の手段です。それは40%の確率で保険会社の決定を覆します。要求する方法をご説明します。
社内異議申し立てが否認されました。保険会社自身のプロセスを経て、それでもノーと言われました。終わったように感じるかもしれません。
終わっていません。
外部審査は保険の異議申し立てプロセスで最も強力で活用されていないツールの一つです。 それはあなたのケースを保険会社の手から完全に取り出し、結果に財務的な利害関係を持たない独立した第三者に委ねます。
外部審査員は全国的に約40%の確率で保険会社の決定を覆します。特定の否認タイプではさらに高い割合で覆します。これは本物の、重要な審査です — ゴム印ではありません。
要求するために知っておく必要のあるすべてを以下に説明します。
外部審査とは何か？
外部審査とは、独立審査機関（IRO）— 保険請求の審査を専門とし、あなたの保険会社と財務的な関係を持たない会社 — によるあなたの保険否認の正式な審査です。
手頃な医療法とERISAの下で、ほとんどの保険プランは外部審査プロセスを提供することが要求されています。IROは州または連邦の承認機関のリストから選択されます。IROが決定を出すと、それは保険会社に拘束力があります。 彼らはそれに従わなければなりません。
これは社内異議申し立てとは異なります。社内異議申し立てでは、保険会社自身の従業員があなたのケースを審査します。外部審査では、審査員は完全に独立しています。
外部審査の対象者は誰か？
ACA準拠プラン（個人市場、小グループ、および多くの大グループプラン）：外部審査は社内異議申し立ての権利を使い果たした後、または保険会社が社内異議申し立てのタイムラインを守れない場合に利用可能です。
ERISA雇用主スポンサープラン：連邦外部審査要件が適用されます。ほとんどの雇用主プランは、州法で技術的に要求されていない場合でも外部審査を提供します。
メディケア：メディケアには独自の同等品があります — レベル2の適格独立請負業者（QIC）による独立した外部審査、およびその上のさらなる審査レベル。
メディケイド：州によって異なります — 一部の州では独立した外部審査を提供し、他の州では公正な聴聞プロセスを使用します。
対象外：祖父化されたプラン、短期プラン、および特定の自己資金調達雇用主プランは、外部審査の権利が制限されているかまったくない場合があります。プラン文書を確認してください。
いつ外部審査を要求できるか？
次の後に外部審査を要求することができます。
- 社内異議申し立てから最終的な否認を受け取った後、または
- あなたの保険会社が要求されたタイムフレーム内に社内異議申し立てに回答できなかった場合（これは多くの州で内部手段の使い果たしとして数えられます）
緊急外部審査はあなたの状況が緊急または緊急のケアを含む場合に利用可能です — 外部審査は72時間以内に完了しなければなりません。
外部審査を要求するための期限
これらの期限を逃すと外部審査の権利が失われる可能性があります。
- ACAプラン：社内異議申し立て否認の受け取りから60日以内に外部審査を要求してください
- ERISA雇用主プラン：社内異議申し立て否認から4ヶ月（122日）以内に要求してください
- メディケア：レベルによって異なります — 標準には社内異議申し立て（レベル1）否認から180日以内、緊急には72時間以内
社内異議申し立て否認を受け取ったらすぐに行動してください。 待たないでください。
ステップバイステップ：外部審査の要求方法
ステップ1：外部審査が利用可能かどうかを確認する
社内異議申し立ての否認通知には法律上以下を含めなければなりません。
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- 外部審査の権利に関する情報
- 要求方法の指示
- 適用される期限
その通知を慎重に確認してください。情報がない場合は、会員サービスに電話し、外部審査の権利を書面で求めてください。
ステップ2：外部審査申請を処理する人を特定する
これはプランタイプによって異なります。
完全保険プラン（あなたの州の保険会社によって販売されるプラン）：外部審査は通常、あなたの州の保険省または州によって指定されたIROを通じて管理されます。正しいプロセスのためにあなたの州の保険省に連絡してください。
自己資金調達雇用主プラン：これらのプランは連邦ERISA外部審査規則に従います。あなたのプラン文書がプロセスを指定するか、HRまたはプラン管理者に電話してください。
ACAマーケットプレイスプラン：外部審査の指示についてマーケットプレイスまたはあなたの保険会社に連絡してください。一部の州ではプロセスは州の保険省を通じて行われ、他の州では保険会社を通じて行われます。
ステップ3：書類パッケージを集めて提出する
あなたの外部審査申請には次を含めるべきです。
- 外部審査の正式な書面による申請
- 否認通知のコピー — 元の否認と社内異議申し立て否認の両方
- あなたの完全な異議申し立て書類 — 医療記録、医療上の必要性の手紙、臨床ガイドライン、個人的な声明
- 否認が間違っている理由をまとめた明確で簡潔なカバーレター
IROはまたあなたの保険会社に記録を要求しますが、持っているものすべてを彼らに渡してください。多い方が良いです。
ステップ4：IROの審査プロセス
申請が提出されると：
- IROはあなたの保険会社に通知し、完全な請求ファイルを要求します
- IROはあなたの状態に適した臨床的専門知識を持つ医療審査員を割り当てます
- 審査員はすべての提出された材料を独立して評価します
- 標準審査：30〜45日以内（州とプランタイプによって異なる）
- 緊急審査：72時間以内
審査期間中に新しい証拠があれば、IROに追加情報を提出することができます。
ステップ5：決定を受け取る
IROは調査結果を説明する書面による決定を出します。あなたの支持で裁定する場合：
- 決定は保険会社に拘束力があります
- 保険会社は遵守しなければなりません — 治療を承認し、ケアを承認し、または請求を返済します
- 保険会社から決定の実施方法に関する書面による確認を受け取るべきです
IROが否認を支持した場合：
- 正式な保険異議申し立てプロセスを使い果たしたことになります
- 法的行動、州の規制当局への苦情、およびオンブズマンの支援はまだ利用可能です
外部審査員が何を探すか
外部審査員はケースの臨床的メリットを独立して評価します。彼らは保険会社の決定をゴム印しているのではありません — 彼らは独自の独立した医療的決定をしています。
彼らは以下に大きな重みを与えます。
- あなたの担当医師の臨床的意見と書類
- 主要な医学会の発表された臨床ガイドライン
- 査読済み医学文献
- 保険会社の適用された基準の適切性
- あなたの状態に一致する臨床的専門知識（彼らは関連する専門的知識を持つ審査員を持つべきです）
外部審査で成功するケースは通常、強力な医師書類、確固たる臨床的証拠、および保険会社の基準が誤って適用されたという明確な議論を持っています。
外部審査は追求する価値があります
データは明確です：外部審査はかなりの割合の時間で成功します。そして、社内異議申し立てを使い果たした患者にとって、それは法的行動の前の最後の正式なステップです。
スキップしないでください。期限を逃さないでください。社内異議申し立てが否認されたらすぐに申請してください。
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