保険請求が否認された、不当だと思う — 私の権利は？
保険会社が不正をしていると感じますか？請求が否認された場合には本物の法的権利があります。それらが何であり、どのように使うかをご紹介します。
あなたはこのシステムに支払い続けてきました。月ごとに、保険料ごとに、あなたは自分の義務を果たしてきました。そして実際に保険が必要なときに — 何かがうまくいかずにケアが必要なときに — 彼らはノーと言いました。
不公平に感じるだけではありません。何百万人ものアメリカ人にとって、それは不当なのです。保険会社は支払うべき請求を否認し、患者を疲弊させるために審査を遅延させ、本当に何が起きているかを隠す紛らわしい官僚的な言語を使用します。それはあなたが負っているものを避けようとしています。
しかし、彼らがあなたに知らせたくないことがあります：あなたには本物の法的権利があります。 そして、これらの権利は行使可能です。
理由を知る権利があります
これは礼儀ではありません — それは法律です。手頃な医療法とERISAの下で、あなたの保険会社は法律上以下を提供することが義務付けられています。
- 請求が否認された理由の明確で具体的な説明
- 決定に使用された特定のプラン規定または臨床基準への言及
- あなたが利用できる異議申し立てプロセスの説明
- 請求に関連する文書を要求する権利に関する情報
あなたの否認通知が曖昧で、わかりにくく、または決定の根拠を明確に説明していない場合、それ自体が違反かもしれません。書面でより詳細な説明を要求してください。
異議申し立てをする権利があります
これはあなたの最も強力な権利です。連邦法の下で規制されているすべてのプランは、少なくとも一つのレベルの社内異議申し立て — 保険会社に再検討を求める正式なプロセス — を提供しなければなりません。そして、ほとんどのプランでは、社内異議申し立てが失敗した場合、独立した外部審査を受ける権利もあります。
これらは形式ではありません。これらは本物の二度目と三度目のチャンスです — そして彼らは機能します。研究は異議申し立ての否認の40〜83%が覆されることを示しています。保険会社はあなたが気にしないと賭けています。彼らが間違っていることを証明してください。
異議申し立ての期限は非常に重要です。 ほとんどのプランは否認通知から30〜180日を提供しています。今すぐあなたの期限を書き留め、逃さないでください。
完全な請求ファイルを受け取る権利があります
連邦法の下で、保険会社があなたの請求を決定する際に使用したすべての文書 — 内部審査メモ、適用された臨床基準、およびすべての利用審査ガイドラインを含む — を要求することができます。これはあなたの異議申し立てを構築するための重要な情報です。
会員サービスに電話し、「私の請求否認の評価に使用されたすべての文書、記録、および臨床ガイドラインを要求します」と具体的に要求してください。彼らはこれを提供しなければなりません。
外部独立審査を受ける権利があります
社内異議申し立てが否認された場合、ACAの下でほとんどのプランは独立審査機関（IRO） — 保険会社と財務的な関係のない中立的な第三者 — へのアクセスを提供しなければなりません。外部審査は保険会社に拘束力があります。彼らは結果を無視することはできません。
これは大量に活用されていない権利です。否認された請求を持つ何千人もの患者が外部審査を要求できることを知らず、保険会社はそれを宣伝しません。
苦情を申し立てる権利があります
あなたの州の保険委員へ
あなたの州の保険省はあなたの州で営業している保険会社を規制しています。請求が不適切に否認されたか、保険会社が州の保険法に違反したと信じる場合、正式な苦情を申し立てることができます。多くの州の委員はあなたの代わりに積極的に支持する消費者支援プログラムを持っています。
これは重要です。規制当局は苦情のパターンに注意を払います。一つの苦情が山を動かすかもしれませんが、記録を作成します。そして保険会社は規制の監視を望みません。
ClaimBack generates a professional appeal letter in 3 minutes — citing real insurance regulations for your country. Get your free analysis →
連邦政府へ
あなたのプランが雇用主スポンサーでERISAによって管理されている場合（ほとんどの雇用主健康プランをカバー）、労働省の従業員福祉セキュリティ局（EBSA）が苦情を処理します。DOLは近年、消費者のために不当に否認された給付で何十億ドルも回収しています。
マーケットプレイスプランを持っている場合、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）にも苦情を申し立てることができます。
訴訟を起こす権利があるかもしれません
保険会社が不正信仰で行動した場合 — つまり、有効な請求を知りながら否認した、処理を不合理に遅延させた、またはあなたのポリシー条件を誤って表示した — 訴訟の根拠があるかもしれません。
保険の不正信仰法は州によって異なります。一部の州では、不正信仰は元の請求を超えた損害賠償 — 懲罰的損害賠償および弁護士費用を含む — をもたらすことがあります。多くの保険弁護士は成功報酬で働き、初期費用はかかりません。
潜在的な不正信仰の兆候は次のとおりです。
- 繰り返される説明のない遅延
- あなた自身の医療記録と矛盾する否認
- 異なるコミュニケーション間で否認理由が変わる
- 適切な調査を行わない
- ファイルの明確な証拠を無視する
支援を受ける権利があります
プロセスが圧倒的に感じられる場合 — しばしばそうです — あなたには支援を得る権利があります。
患者支援者は保険の否認をナビゲートすることを専門としています。多くの病院は無料でスタッフに患者支援者を持っています。独立した患者支援者を雇うことができ、複雑で高額なケースに特に価値があります。
州の保険オンブズマンは多くの州で保険紛争をナビゲートするのに人々を助ける無料の消費者リソースです。
法律扶助機関は低所得の患者がコストなしに彼らの権利を理解し、主張するのを助けることができます。
このシステムはあなたを諦めさせるように作られています
これについて正直に言いましょう：異議申し立てプロセスは意図的に複雑です。フォームはわかりにくいです。タイムラインは厳しいです。言語は不明瞭です。これは偶然ではありません。
保険会社は患者が諦めると利益を得ます。挑戦されない否認された請求はすべて、彼らのポケットのお金です。あなたの権利を知ること — そしてそれを使うこと — が、あなたができる最も効果的な一つのことです。
ClaimBackで反撃しましょう
ClaimBackはまさにあなたの状況 — 否認が間違っていることを知っており、反撃する準備ができている患者 — のために作られました。私たちのプラットフォームは明確さと目的をもって異議申し立てプロセスをガイドします。
https://claimback.app/appealで異議申し立てを始めましょう
権利があります。今それを使いましょう。
関連記事
How much did your insurer deny?
Enter your denied claim amount to see what you could recover.
Your insurer is counting on you giving up.
Most people do. Less than 1% of denied claimants ever appeal — even though the majority who do win. ClaimBack was built by people who were denied, who fought back, and who refused to accept "no" from an insurer.
We give you the same appeal arguments that attorneys use — in 3 minutes, for free. Your denial deadline is ticking. Don't let it expire.
Free analysis · No credit card · Takes 3 minutes
Related ClaimBack Guides