既往症を理由に保険請求が否認された場合の対処法
既往症を理由に保険請求が否認された場合、ACAの保護が適用される可能性があります。これらの否認に対して異議を申し立て、勝つ方法をご紹介します。
あなたの病歴に関連するもの — 加入前に持っていた状態、またはカバレッジが始まる前に存在したと主張されるもの — を引用する否認通知が届きました。既往症の否認です。
これらの否認は非常に個人的なものです。かつて病気だったことへの罰です。そして、いつどのようにカバレッジが始まったかによって、その多くは連邦法の下で違法です。
知っておく必要のあることは以下のとおりです。
法律が変わりました：既往症のためのACA保護
手頃な医療法以前は、保険会社はあなたの健康歴に基づいてカバレッジを合法的に否認したり、より高い保険料を請求したりすることができました。それは劇的に変わりました。
ACA準拠の保険プラン（2014年1月1日以降に販売された個人および小グループプラン）の場合：
- 保険会社は既往症に基づいてカバレッジを否認したり、より高い保険料を請求したりすることはできません
- 保険会社は既往症のカバレッジを除外することはできません
- これはいつ持っていたかに関係なく、すべての状態に適用されます
ACA準拠の個人市場または小グループプランに加入しており、請求が既往症のみを理由に否認された場合、その否認は違法です。
HIPAA下の雇用主スポンサー（大グループ）プランの場合：
- これらのプランは一般的に、前の継続的なカバレッジがあり、重大なギャップ（63日以上）がない場合、既往症の除外期間を課すことはできません
- ERISAは追加の保護を提供します
重要な例外:
- 祖父化されたプラン — ACA前から存在し、大幅に変わっていないプランは、ACAのすべての保護を持っていない場合があります
- 短期プラン — これらはACA準拠ではなく、既往症をカバーすることは要求されていません
- 団体医療計画 — 構造によって異なる規則がある場合があります
- メディケアとメディケイド — 一般的に既往症に基づいて否認することはできません
異議申し立てを作成する前に、あなたが持っているプランのタイプを知ってください。
一般的な既往症の否認シナリオ
「あなたの状態はカバレッジより前のものです」
保険会社はあなたの現在の診断が実際には加入前に持っていた状態の継続であると主張しています。これはしばしば間違っています — 似ているように見える多くの状態は実際には新しい発展です。
例えば：以前の腰の怪我は必ずしも新しいヘルニアと同じではありません。以前のうつ病は生活上の出来事の後の新しいうつ病のエピソードが除外されることを意味しません。あなたの医師は現在の状態を以前の病歴から区別するべきです。
「あなたはこの状態を申請書で開示しませんでした」
非ACAの文脈（短期プラン、祖父化されたプラン）でカバレッジを申請し、健康状態を開示しなかった場合、保険会社はカバレッジを取り消したり請求を否認したりしようとするかもしれません。これらの状況はより複雑で法的に難しく、法的アドバイスが必要かもしれません。
ただし、ACA準拠のプランの場合、既往症の開示は要求されず、あなたに対して使用することはできません。
「これは以前の状態の再発です」
保険会社はあなたの現在の医療問題を以前の状態の再発と呼んでいます。あなたの医師の文書化はここで重要です — 事実がそれを支持する場合、彼らは現在のエピソードを別個の医療的事件として文書化するべきです。
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既往症の否認に対して異議申し立てをする方法
ステップ1：あなたのプランタイプを確認する
あなたのプランはACA準拠ですか？プラン文書を確認するか、会員サービスに電話してください。ACA準拠のプランは除外なしに既往症をカバーしなければなりません。
ステップ2：具体的な書面での否認を取得する
否認には、否認の根拠として使用されている特定の条項と特定の既往症を引用しなければなりません。曖昧な場合は、書面で具体的な情報を要求してください。
ステップ3：医師に相談し、医療書類を集める
保険会社があなたの現在の状態が既往症であると主張している場合、あなたの医師は以下を文書化するべきです。
- あなたの現在の診断の性質とそれがいつ発症したか
- それが以前の関連する状態とどのように異なるか、または区別されるか
- あなたの現在の状態が以前の歴史の継続ではなく、新しい医療的事件であること
現在の状態 vs 以前の歴史のタイムラインを確立する医療記録が重要です。
ステップ4：あなたの特定のプランの保護を調査する
ACA準拠のプランの場合：既往症除外に対するACAの禁止を異議申し立て書類に直接引用してください。42 USC 300gg-3を参照してください。あなたのプランがACA準拠であり、既往症に基づいてカバレッジを否認することはできないと明確に述べてください。
雇用主プランの場合：HIPAAの既往症保護とあなたのプラン文書の特定の規定を調査してください。
ステップ5：正式な異議申し立てを提出する
あなたの異議申し立て書類は以下を行うべきです。
- [日付]付の請求[番号]の否認に対して異議申し立てをしていることを述べる
- 否認が既往症の除外に基づいていたことを特定する
- 適用される法的禁止を引用する（個人/小グループプランのACA）
- 該当する場合、現在の状態を区別する医師の文書を添付する
- 否認の覆しと請求の承認を要求する
ステップ6：エスカレートし、規制当局の苦情を申し立てる
ACA準拠プランでの既往症の否認は特に深刻な規制上の違反です。異議申し立てに加えて：
- 州の保険委員に苦情を申し立てる — 既往症の違反は州の規制当局の高い優先事項です
- ACAマーケットプレイスプランにはHHS/CMSに苦情を申し立てる
- 弁護士に相談する — あなたの保険会社がACAの既往症禁止を系統的に違反している場合、法的行動の根拠があるかもしれません
短期または非ACAプランに加入している場合
短期の健康プランは既往症を合法的に除外することができます。これらのプランのいずれかに加入しており、あなたの状態がカバレッジより前のものであれば、厳しい法的戦いに直面するかもしれません。
しかし、これらのプランでも以下が必要です。
- 記載された条件を守る — プラン文書を慎重に確認する
- 異議申し立てプロセスを提供する
- マーケティング資料でカバレッジについて誤った表示をしない
プランがカバーする内容について誤解させられたと信じる場合は、消費者保護弁護士に相談することが価値あるかもしれません。
あなたはカバレッジを受ける権利があります
あなたは病気でした。それは性格の欠陥ではありません。カバレッジを否認する理由でもありません。ACAは最も必要としている人々のカバレッジを否認するという残酷な慣行を終わらせるために可決されました。あなたの保険会社がその法律に違反している場合、反撃してください。
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以前に病気だったことは、今ケアを否認される理由にはなりません。
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