保険の異議申し立て後に何が起こるか？

やりました。異議申し立てを提出しました。書類は送られ、文書は添付され、書留郵便の受領書はファイルに保管されました。次はどうなるでしょうか？

多くの患者にとって、これは不安な待ち時間です。そして、向こう側で実際に何が起きているかについての多くの不確実性があります。プロセスを理解することで、コントロールを保ち、いつ行動すべきかを正確に知ることができます。

以下に、保険の異議申し立てを提出した後に何が起こるかを説明します。

ステップ1：保険会社が受領を確認する

ほとんどの保険会社はあなたの異議申し立てが受領されたという書面による確認を送ります。これは郵便で届くか、オンラインのアカウントポータルに表示されます。

行動：受領を確認してください。5〜7営業日以内に確認を受け取らず、オンラインポータルの確認もない場合は、会員サービスに電話して異議申し立てがシステムに入力されていることを確認してください。参照番号を取得してください。

すべてのコミュニケーションのログを保持してください：日付、方法、話した人、話された内容。

ステップ2：あなたの異議申し立てが審査員に割り当てられる

あなたの異議申し立ては保険会社の内部審査プロセスに入ります。通常は保険会社に雇用されているか契約している看護師または医師審査員である医療審査員に割り当てられます。

連邦法の下で、この審査員は以下である必要があります。

• 元の否認を行った人とは異なる人
• あなたの請求タイプに適した臨床的専門知識を持つ人（専門分野固有の否認の場合、関連する専門知識を持つ審査員があなたのケースを審査することを要求する権利があります）

行動：あなたのケースが専門的な状態（腫瘍学、神経学、心臓学など）を含み、否認が一般的な医師や専門家でない審査員によって行われた場合、適切な専門的専門知識を持つ人によって異議申し立てを審査するよう要求することができます。これは重要であり、書面で要求する価値があります。

ステップ3：審査期間

保険会社は連邦で義務付けられたタイムフレーム内であなたの異議申し立てに回答しなければなりません。

緊急ケア/緊急審査：72時間 — これはあなたの健康が待つことからリスクにある状況のためです。緊急審査を要求した場合、保険会社は3日以内に回答しなければなりません。

事前サービス（事前承認）異議申し立て：保険会社は異議申し立てを受け取ってから30日以内に回答しなければなりません。

事後サービス（すでに発生した請求）異議申し立て：保険会社は60日以内に回答しなければなりません。

注意：一部のプランは特定の異議申し立てタイプに対してより短いタイムラインを持っています。プラン文書を確認してください。

行動：回答期限をカレンダーに記入してください。期限までに連絡がなければ、すぐに電話してください。要求されたタイムフレーム内に回答しないことは、あなたが報告できる違反かもしれません。

考えられる結果1：あなたの異議申し立てが承認される — 否認が覆される

これは最良の結果であり、それは起こります。研究によれば、適切に提出された異議申し立ての40〜83%が成功します。

これが意味すること：

• あなたの請求が承認され、処理されます
• すでに否認されたサービスのために自己負担で支払った場合、プランのコストシェア条件に従って払い戻しを受けるべきです
• まだサービスを受けていない場合（事前承認）、今は続行できるはずです

行動：書面での承認を取得してください。有効日を確認してください。請求を再処理する必要がある場合、再提出が行われることを確認するためにプロバイダーの請求部門にフォローアップしてください。

考えられる結果2：あなたの社内異議申し立てが再び否認される

これはより一般的な最初の結果です — 多くの社内異議申し立ては否認されます。これはあなたの道の終わりではありません。

今、追加のオプションがあります。

外部独立審査：ACAとERISAの下で、ほとんどのプランは独立審査機関（IRO）による外部審査へのアクセスを提供しなければなりません。IROはあなたの保険会社と財務的な関係がなく、完全に独立しています。彼らの決定は保険会社に拘束力があります。

外部審査は全国的に約40%の割合で保険会社の決定を覆します。特定のタイプの否認 — 実験的治療、精神衛生のパリティ、緊急ケア — では、外部の覆し率はより高くなることがあります。

あなたのタイムライン：通常、外部審査を要求するために社内異議申し立て否認から60日があります（ERISAプランは4ヶ月）。すぐに要求してください。

考えられる結果3：何も聞こえない

保険会社が回答期限を逃した場合、ただ待たないでください。この沈黙自体がエスカレーションの根拠かもしれません。

行動：回答期限の当日にすぐに電話してください。解決が得られない場合は、要求されたタイムフレーム内に異議申し立てを処理しなかったことで州の保険委員に苦情を申し立ててください。このタイプの苦情は迅速な注意を受けます。

外部審査後：最終段階

外部審査が否認を支持した場合、あなたの正式な保険異議申し立てプロセスは通常完了します。しかし、まだオプションがあります。

州の保険委員への苦情：正式な規制上の苦情は調査を引き起こし、保険会社に本当のプレッシャーをかけることができます。一部の苦情は正式な異議申し立てプロセスの外で保険会社の覆しをもたらします。

州の保険オンブズマン：多くの州は保険紛争において消費者を支持する無料のオンブズマンオフィスを持っています。これらは貴重な同盟者となり得ます。

法的行動：高額の否認、不正信仰の行為、または法律の明確な違反（パリティ違反、ACA違反、ERISA違反）について、保険弁護士に相談することが適切です。多くは成功報酬で働きます。

メディケアの追加異議申し立てレベル：メディケアには5段階の異議申し立てプロセスがあります。メディケアに加入しており最初のレベルが否認された場合、さらに4レベルが利用可能で、各レベルが増加する審査権限を持ちます。

待っている間：自分を守る

異議申し立てプロセス中：

• 必要なケアをスキップしないでください — 緊急にケアが必要な場合は受け、関連するすべての請求書の記録を保持してください。成功した異議申し立ては遡及的な払い戻しをもたらす可能性があります。
• 否認があなたの健康や生活にどのように影響しているかの詳細な記録を保持してください — これは異議申し立てや後の苦情を支持するかもしれません
• すべてを文書化してください — すべての通話、すべての手紙、すべてのメール、すべてのポータル通知
• 自己負担支出を追跡してください — カバーされるべきケアのために支払っている場合、すべてのドルを文書化してください

あなたはこの待合室に一人ではありません

このプロセスの最も難しい部分はしばしば待ちです — 勝てるかどうか、あなたのケアが実際に実現するかどうか、正しい議論をしたかどうかわからないこと。

不確実性は本物です。しかし、適切に提出された異議申し立ての勝率もそうです。前進し続けてください。

ClaimBackで反撃しましょう

ClaimBackはあなたが最も強い異議申し立てを構築し、最初の提出から外部審査までのプロセスのすべてのステップをナビゲートするのを助けます。

https://claimback.app/appealで異議申し立てを始めましょう

提出し、フォローアップし、勝つまですべてのレベルで戦い続けてください。

関連記事

• 社内 vs 外部保険異議申し立て：どちらを申請すべきか？
• 保険否認の外部審査の要求方法
• 保険の異議申し立て書類の書き方