보험 이의 신청 후 무슨 일이 일어나나요?
보험 이의 신청을 제출했습니다 — 이제 어떻게 되나요? 타임라인, 가능한 결과 및 다음 단계를 포함하여 다음에 정확히 무슨 일이 일어나는지 알려드립니다.
해냈습니다. 이의 신청을 제출했습니다. 서신이 전송되고, 서류가 첨부되고, 등기 우편 영수증이 파일에 있습니다. 이제 어떻게 되나요?
많은 환자들에게 이것은 불안하게 기다리는 시간 — 그리고 반대편에서 실제로 무슨 일이 일어나고 있는지에 대한 많은 불확실성입니다. 프로세스를 이해하면 통제력을 유지하고 정확히 언제 행동해야 할지 알 수 있습니다.
다음은 보험 이의 신청을 제출한 후 무슨 일이 일어나는지입니다.
1단계: 보험사가 수령을 확인합니다
대부분의 보험사들은 이의 신청이 수령되었다는 서면 확인을 보내 드립니다. 이것은 우편으로 도착하거나 온라인 계정 포털에 표시될 수 있습니다.
행동: 수령을 확인하세요. 5~7 영업일 이내에 확인을 받지 못하고 온라인 포털 확인이 없다면, 회원 서비스에 전화하여 이의 신청이 시스템에 있는지 확인을 요청하세요. 참조 번호를 받으세요.
모든 통신 기록을 유지하세요: 날짜, 방법, 통화한 사람, 말한 내용.
2단계: 이의 신청이 검토자에게 배정됩니다
이의 신청이 보험사의 내부 검토 프로세스에 들어갑니다. 보험사에 고용되거나 계약된 의료 검토자 — 일반적으로 간호사 또는 의사 검토자 — 에게 배정됩니다.
연방법에 따라 이 검토자는 다음이어야 합니다.
- 원래 거절을 내린 사람과 다른 사람
- 귀하의 청구 유형에 적절한 임상 전문 지식을 가진 사람 (전문 분야별 거절의 경우, 관련 전문 지식을 가진 검토자가 귀하의 사례를 검토하도록 요청할 권리가 있습니다)
행동: 귀하의 사례가 전문 분야 상태 (종양학, 신경학, 심장학 등)를 포함하고 거절이 일반 의사 또는 전문 검토자가 아닌 사람에 의해 이루어진 경우, 이의 신청을 적절한 전문 지식을 가진 사람이 검토하도록 요청할 수 있습니다. 이것은 중요하며 서면으로 요청할 가치가 있습니다.
3단계: 검토 기간
보험사는 연방 의무 타임프레임 내에 이의 신청에 응답해야 합니다.
긴급 치료 / 신속한 검토: 72시간 — 이것은 기다리는 것이 건강에 위험이 되는 상황을 위한 것입니다. 신속한 검토를 요청한 경우, 보험사는 3일 이내에 응답해야 합니다.
사전 서비스 (사전 승인) 이의 신청: 보험사는 이의 신청 수령 후 30일 이내에 응답해야 합니다.
사후 서비스 (이미 발생한 청구) 이의 신청: 보험사는 60일 이내에 응답해야 합니다.
참고: 일부 플랜은 특정 이의 신청 유형에 더 짧은 타임라인을 가집니다. 플랜 서류를 확인하세요.
행동: 응답 기한을 달력에 표시하세요. 기한까지 소식을 듣지 못하면 즉시 전화하세요. 요구된 타임프레임 내에 응답하지 않는 것 자체가 보고할 수 있는 위반일 수 있습니다.
가능한 결과 1: 이의 신청이 승인됨 — 거절 번복
이것이 최선의 결과이며, 실제로 일어납니다. 연구에 따르면 올바르게 제출된 이의 신청의 40~83%가 성공합니다.
이것이 의미하는 바:
- 청구가 승인되고 처리됩니다
- 거절된 서비스에 대해 이미 본인 부담으로 지불했다면, 플랜의 비용 분담 조건에 따라 환급받아야 합니다
- 서비스를 아직 받지 못했다면 (사전 승인), 이제 진행할 수 있어야 합니다
행동: 서면으로 승인을 받으세요. 효력 발생 날짜를 확인하세요. 청구를 다시 처리해야 한다면, 제공자의 청구부에 후속 조치를 취하여 재제출이 이루어지도록 하세요.
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가능한 결과 2: 내부 이의 신청이 다시 거절됨
이것이 더 일반적인 초기 결과입니다 — 많은 내부 이의 신청이 거절됩니다. 이것이 길의 끝이 아닙니다.
이제 추가 옵션이 있습니다.
외부 독립 검토: ACA와 ERISA에 따라, 대부분의 플랜은 독립 검토 기관 (IRO)에 의한 외부 검토에 접근을 제공해야 합니다. IRO는 완전히 독립적입니다 — 귀하의 보험사와 재정적 관계가 없습니다. 결정은 보험사에 구속력이 있습니다.
외부 검토는 약 40%의 비율로 보험사 결정을 번복합니다. 특정 유형의 거절 — 실험적 치료, 정신건강 동등성, 응급 치료 — 에 대해 외부 번복률은 더 높을 수 있습니다.
귀하의 타임라인: 일반적으로 내부 이의 신청 거절로부터 60일 이내에 외부 검토를 요청해야 합니다 (ERISA 플랜의 경우 4개월). 즉시 요청하세요.
가능한 결과 3: 아무것도 듣지 못함
보험사가 응답 기한을 놓친 경우, 그냥 기다리지 마세요. 이 침묵 자체가 에스컬레이션의 근거가 될 수 있습니다.
행동: 응답이 있어야 했던 날 즉시 전화하세요. 해결책이 없다면, 요구된 타임프레임 내에 이의 신청을 처리하지 않은 것에 대해 주 보험 위원회에 민원을 제기하세요. 이런 유형의 민원은 빠른 주의를 받습니다.
외부 검토 후: 최종 단계
외부 검토가 거절을 지지한다면, 공식 보험 이의 신청 프로세스는 일반적으로 완료됩니다. 하지만 여전히 옵션이 있습니다.
주 보험 위원회 민원: 공식 규제 민원은 조사를 촉발하고 보험사에 진정한 압력을 가할 수 있습니다. 일부 민원은 공식 이의 신청 프로세스 밖에서 보험사 번복으로 이어집니다.
주 보험 옴부즈만: 많은 주에 보험 분쟁에서 소비자를 옹호하는 무료 옴부즈만 사무소가 있습니다. 이것들은 가치 있는 동맹이 될 수 있습니다.
법적 조치: 고가치 거절, 불량 신뢰 행위, 또는 법의 명확한 위반 (동등성 위반, ACA 위반, ERISA 위반)의 경우, 보험 변호사와 상담하는 것이 적절합니다. 많은 변호사들이 성공 보수로 일합니다.
메디케어를 위한 추가 이의 신청 단계: 메디케어는 5단계 이의 신청 프로세스를 가집니다. 메디케어를 사용하고 첫 번째 단계가 거절된 경우, 4개 더 높은 검토 기관이 있는 4개의 추가 단계를 이용할 수 있습니다.
기다리는 동안: 자신을 보호하세요
이의 신청 프로세스 중에:
- 필요한 치료를 건너뛰지 마세요 — 긴급하게 치료가 필요하다면 받고 모든 관련 청구서를 보관하세요. 성공적인 이의 신청은 소급 환급으로 이어질 수 있습니다
- 거절이 건강이나 삶에 미치는 영향에 대한 상세한 기록 유지 — 이것이 이의 신청이나 이후 민원을 지지할 수 있습니다
- 모든 것을 문서화하세요 — 모든 전화, 편지, 이메일, 포털 알림
- 본인 부담 지출 추적 — 보장되어야 하는 치료에 지불하고 있다면 모든 달러를 문서화하세요
이 대기실에서 당신은 혼자가 아닙니다
이 프로세스에서 가장 힘든 부분은 종종 기다리는 것입니다 — 이길지, 치료가 실제로 이루어질지, 올바른 논거를 했는지 알 수 없는 것.
불확실성은 실제입니다. 하지만 올바르게 제출된 이의 신청의 승률도 마찬가지입니다. 계속 나아가세요.
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