我的保險理賠遭拒且不公平——我有什麼權利？

您為這個系統繳了費。月復一月，保費繳了又繳，您履行了自己這一方的承諾。而當您真正需要保險的時候——當出現問題需要照護的時候——他們說不。

這不僅僅感覺不公平。對數百萬美國人來說，它就是不公平的。保險公司拒絕本應支付的理賠，以拖延審查使患者精疲力竭，並使用令人困惑的官僚語言來掩蓋真正發生的事：他們試圖避免支付他們欠您的款項。

但他們不想讓您知道的是：您擁有真實的法律權利。 而這些權利是可以強制執行的。

您有權知道原因

這不是一種禮貌——這是法律。依據《平價醫療法》和ERISA，您的保險公司在法律上必須提供：

• 您的理賠為何遭拒的清晰、具體的解釋
• 在作出決定時所依據的具體保單條款或臨床標準的參考
• 適用於您的申訴程序的描述
• 關於您索取理賠相關文件的權利的資訊

若您的拒賠通知含糊、令人困惑，或沒有清楚解釋決定的依據，這本身可能就是一種違規行為。以書面形式索取更詳細的解釋。

您有申訴的權利

這是您最有力的權利。每個依據聯邦法律監管的保單必須提供至少一個層級的內部申訴——一個您要求保險公司重新考慮的正式程序。對於大多數保單，若內部申訴失敗，您也有權獲得獨立的外部審查。

這些不是形式。它們是真正的第二和第三次機會——而且它們有效。研究顯示，40%至83%的申訴拒賠被推翻。保險公司在賭您不會費心去嘗試。請證明他們錯了。

申訴期限極為重要。 大多數保單從拒賠通知起給您30至180天。現在就把您的期限寫下來，不要錯過。

您有權獲得完整的理賠檔案

依據聯邦法律，您可以索取保險公司在決定您的理賠時所使用的所有文件——包括內部審查記錄、所採用的臨床標準，以及任何利用審查指南。這是建立您的申訴的關鍵資訊。

致電會員服務，具體要求「所有用於評估我的理賠拒賠的文件、記錄和臨床指南」。他們必須提供這些資料。

您有權獲得外部獨立審查

若您的內部申訴遭拒，依據ACA，大多數保單必須提供進入獨立審查機構（IRO）的管道——一個與您的保險公司無財務關係的中立第三方。外部審查對保險公司具有約束力。他們不能只是忽略結果。

這是一個被嚴重未充分利用的權利。數以千計的理賠遭拒患者從不知道他們可以申請外部審查，而保險公司也不會特意宣傳這一點。

您有權提出投訴

向您所在州的保險委員

您所在州的保險部門監管在您州運營的保險公司。若您認為您的理賠被不當拒絕或您的保險公司違反了州保險法，您可以提出正式投訴。許多州的保險委員有消費者協助計畫，將積極地代表您進行倡導。

這很重要。監管機構關注投訴模式。一個單一的投訴可能不會移山，但它創建了記錄，而保險公司確實不想面對監管審查。

向聯邦政府

若您的計畫是雇主贊助並受ERISA管轄的（涵蓋大多數雇主健康計畫），勞工部的員工福利安全管理局（EBSA）處理投訴。近年來，美國勞工部為消費者追回了數十億美元被錯誤拒絕的福利。

若您使用市場保單，您也可以向醫療保險與醫療補助服務中心（CMS）提出投訴。

您可能有權提起訴訟

若您的保險公司以惡意行事——意味著他們故意拒絕有效的理賠、無理由地拖延處理，或對您的保單條款作出虛假陳述——您可能有提起訴訟的依據。

保險惡意行為法因州而異。在某些州，惡意行為可能導致超過原始理賠的賠償——包括懲罰性賠償和律師費。許多保險律師以風險收費方式工作，意味著無需預付費用。

潛在惡意行為的跡象包括：

• 反覆出現且沒有解釋的延誤
• 與您自己的病歷相矛盾的拒賠
• 在不同通訊中改變拒賠理由
• 未能進行適當的調查
• 忽略您檔案中的明確證據

您有權獲得協助

若整個程序讓您感到不知所措——通常確實如此——您有權獲得幫助。

病患倡導者專精於解決保險拒賠問題。許多醫院有免費的病患倡導者。獨立的病患倡導者可以被僱用，對於複雜、高價值的案件尤其有價值。

州保險申訴專員是許多州為幫助人們解決保險爭議提供的免費消費者資源。

法律援助組織可以幫助低收入患者免費了解並主張他們的權利。

這套系統被設計成讓您放棄

讓我們坦率地面對這一點：申訴程序是蓄意設計得複雜的。表格令人困惑。時限嚴格。語言晦澀。這不是意外。

保險公司在患者放棄時獲利。每一個沒有受到挑戰的拒賠理賠都是進入他們口袋的錢。了解您的權利——並使用它們——是您能做的最有效的事情。

用ClaimBack反擊

ClaimBack是為了處於您的確切情況的人而建立的——知道他們的拒賠是錯誤且準備好反擊的患者。我們的平台以清晰而有目的地引導您完成申訴程序。

在https://claimback.app/appeal開始您的申訴

您有權利。現在使用它們。

相關閱讀

• 內部申訴與外部申訴：您應該提出哪一種？
• 保險理賠遭拒的常見原因
• 如何申請保險拒賠的外部審查