如何申请保险拒绝的外部审查
内部申诉被拒绝？外部审查是您的下一步——它在40%的情况下推翻保险公司的决定。以下是申请方法。
您的内部申诉被拒绝了。您经历了保险公司自己的流程，他们还是说不。您可能觉得已经走到尽头了。
事情还没结束。
外部审查是保险申诉流程中最有力且最被低估的工具之一。 它将您的案件完全从保险公司手中取出，并交给一个对结果没有经济利益的独立第三方。
外部审查员在全国大约**40%**的情况下推翻保险公司的决定，对于某些拒绝类型甚至更高。这是真正的、有实质意义的审查——不是橡皮图章。
以下是您需要了解的申请所有信息。
什么是外部审查？
外部审查是由独立审查组织（IRO）对您的保险拒绝进行的正式审查——一家专门从事健康索赔审查且与您的保险公司没有经济关系的公司。
根据《平价医疗法》和ERISA，大多数健康保险计划都必须提供外部审查流程。IRO从州或联邦批准的组织名单中选取。一旦IRO作出决定，该决定对保险公司具有约束力。 他们必须遵守。
这与您的内部申诉不同，在内部申诉中，保险公司自己的员工审查您的案件。在外部审查中，审查员是完全独立的。
谁有资格获得外部审查？
ACA合规计划（个人市场、小型团体和许多大型团体计划）：在您用尽内部申诉权利后，或如果保险公司未能满足内部申诉时限，可以进行外部审查。
ERISA雇主赞助计划：适用联邦外部审查要求。大多数雇主计划即使从技术上讲州法律没有要求，也提供外部审查。
医疗保险：医疗保险有其等效机制——在第二级通过合格独立承包商（QIC）进行独立外部审查，以及其上方的进一步审查级别。
医疗补助：因州而异——有些州提供独立外部审查，其他州使用公正听证流程。
不符合资格：祖父条款计划、短期计划和某些自保雇主计划的外部审查权利可能有限或没有。查阅您的保险计划文件。
何时可以申请外部审查？
您可以在以下情况后申请外部审查：
- 您收到了内部申诉的最终拒绝，或者
- 您的保险公司未能在规定时间内回应您的内部申诉（这在许多州被视为内部救济用尽）
快速外部审查适用于您的情况涉及紧急或急诊护理的情况——外部审查必须在72小时内完成。
申请外部审查的截止日期
错过这些截止日期可能放弃您的外部审查权利：
- ACA计划：在收到内部申诉拒绝后60天内申请外部审查
- ERISA雇主计划：内部申诉拒绝后4个月（122天）内申请
- 医疗保险：因级别而异——标准情况下，第一级拒绝后180天内申请第二级审查，快速情况下72小时内
一收到内部申诉拒绝就立即行动。 不要等待。
分步操作：如何申请外部审查
第一步：确认您有资格获得外部审查
您的内部申诉拒绝信在法律上必须包含：
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- 关于您的外部审查权利的信息
- 如何申请的说明
- 适用的截止日期
仔细查阅该信件。如果信息不在其中，请致电会员服务，要求书面说明您的外部审查权利。
第二步：确认谁处理外部审查申请
这取决于您的保险计划类型：
完全保险计划（保险公司在您所在州出售的计划）：外部审查通常通过您所在州的保险部门或州指定的IRO进行管理。请联系您所在州的保险部门了解正确的流程。
自保雇主计划：这些计划遵循联邦ERISA外部审查规则。您的保险计划文件将说明流程，或致电人力资源/计划管理员。
ACA市场计划：联系市场或您的保险公司获取外部审查说明。在某些州，流程通过州保险部门进行；在其他州，通过保险公司进行。
第三步：收集并提交您的文件包
您的外部审查申请应包括：
- 正式的外部审查书面申请
- 拒绝信副本——包括您的原始拒绝和内部申诉拒绝
- 您的完整申诉文件——病历、医疗必要性信函、临床指南、个人陈述
- 一封简明的封面信，概述为何拒绝是错误的
IRO也会向您的保险公司索取记录，但要给他们您拥有的所有东西。越多越好。
第四步：IRO审查流程
提交您的申请后：
- IRO通知您的保险公司并索取完整的索赔档案
- IRO为您的病情指派具有适当临床专业知识的医疗审查员
- 审查员独立评估所有提交的材料
- 标准审查：30至45天内作出决定（因州和保险计划类型而异）
- 快速审查：72小时内作出决定
在审查期间，如果您有新证据，可以向IRO提交额外信息。
第五步：接收决定
IRO发出解释其发现的书面决定。如果他们裁决支持您：
- 该决定对保险公司具有约束力
- 保险公司必须遵守——批准治疗、授权护理或偿还索赔
- 您应收到来自保险公司关于他们将如何执行该决定的书面确认
如果IRO维持拒绝：
- 您已用尽正式保险申诉流程
- 法律行动、州监管投诉和监察专员援助仍然可用
外部审查员在寻找什么
外部审查员独立评估案件的临床优点。他们不是在橡皮图章保险公司的决定——他们在作出自己的独立医疗判断。
他们对以下内容给予重大权重：
- 您的主治医生的临床意见和文件
- 主要医学学会发布的临床指南
- 同行评审的医学文献
- 保险公司应用标准的适当性
- 与您病情相符的临床专业知识（他们应该有具有相关专科知识的审查员）
在外部审查中取得成功的案例通常有强有力的医生文件、扎实的临床证据，以及关于保险公司标准被错误适用的清晰论点。
外部审查值得追求
数据很清楚：外部审查在相当大比例的情况下成功。而对于已经用尽内部申诉的患者来说，这通常是法律行动之前的最后一个正式步骤。
不要跳过它。不要错过截止日期。在内部申诉被拒绝后立即提交申请。
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