我的保险索赔被拒绝且不公平——我有什么权利？

您为这个系统缴纳了费用。月复一月，保费接保费，您履行了您的责任。当您真正需要保险的时候——当出了问题，您需要护理的时候——他们说了不。

这不仅仅感觉不公平。对于数百万美国人来说，它确实不公平。保险公司拒绝他们本应支付的索赔，推迟审查以耗尽患者精力，并使用令人困惑的官僚语言来掩盖真正发生的事情：他们正试图避免支付他们欠您的款项。

但以下是他们不希望您知道的：您拥有真正的法律权利。 而这些权利是可以执行的。

您有权了解原因

这不是一种礼貌——这是法律规定。根据《平价医疗法》和ERISA，您的保险公司在法律上有义务提供：

• 关于索赔为何被拒绝的清晰、具体的解释
• 对作出决定所使用的具体保险计划条款或临床标准的引用
• 对您可用的申诉流程的描述
• 关于您有权索取与索赔相关文件的信息

如果您的拒绝信含糊、令人困惑，或没有清楚地解释决定的依据，这本身可能就是一种违规。书面要求更详细的解释。

您有权申诉

这是您最有力的权利。每一份受联邦法律监管的保险计划都必须提供至少一级内部申诉 — 一个您要求保险公司重新考虑的正式流程。对于大多数计划，如果内部申诉失败，您还有权获得独立外部审查。

这些不是形式。它们是真正的第二次和第三次机会——而且它们有效。研究表明，40%至83%的被申诉拒绝会被推翻。保险公司赌的是您不会费心。证明他们是错的。

申诉截止日期至关重要。 大多数计划给您从拒绝通知起30至180天。现在就在日历上记下您的截止日期，不要错过它。

您有权获取完整的索赔档案

根据联邦法律，您可以索取保险公司用于决定您索赔的所有文件——包括内部审查记录、应用的临床标准，以及任何利用率审查指南。这对于构建您的申诉是关键信息。

致电会员服务，具体要求"用于评估我的索赔拒绝的所有文件、记录和临床指南。" 他们必须提供这些。

您有权获得外部独立审查

如果您的内部申诉被拒绝，ACA下的大多数计划必须提供访问独立审查组织（IRO）的途径——一个与您的保险公司没有经济关系的中立第三方。外部审查对保险公司具有约束力。他们不能只是忽视结果。

这是一个被严重低估的权利。成千上万的索赔被拒绝的患者从不知道他们可以申请外部审查，而保险公司并不完全公开宣传这一点。

您有权提出投诉

向您所在州的保险专员

您所在州的保险部门监管在您所在州运营的保险公司。如果您认为您的索赔被不当拒绝或您的保险公司违反了州保险法，您可以提出正式投诉。许多州专员设有消费者援助计划，将积极代表您倡导。

这很重要。监管机构关注投诉模式。单一的投诉可能不会改变一切，但它会创建一个书面记录，而保险公司不希望受到监管审查。

向联邦政府

如果您的保险计划是雇主赞助的且受ERISA（涵盖大多数雇主健康保险计划）管辖，劳工部的雇员福利安全管理局（EBSA）处理投诉。近年来，劳工部为消费者追回了数十亿美元的被错误拒绝的福利。

如果您在市场计划上，您也可以向医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）提出投诉。

您可能有权提起诉讼

如果您的保险公司行为出于恶意 — 意思是他们故意拒绝有效索赔、不合理地推迟处理，或歪曲您的保单条款 — 您可能有理由提起诉讼。

各州的保险恶意信访法律各不相同。在一些州，恶意信访可以导致超出原始索赔的赔偿——包括惩罚性赔偿和律师费。许多保险律师以风险代理方式工作，意味着对您无需预付费用。

潜在恶意信访的迹象包括：

• 反复的无法解释的延误
• 与您自己的病历相矛盾的拒绝
• 在不同通讯中改变拒绝原因
• 未进行适当调查
• 忽视档案中的明确证据

您有权获得援助

如果这个流程感到难以承受——而它往往确实如此——您有权获得帮助。

患者权益倡导者专门处理保险拒绝。许多医院有免费提供患者倡导者。独立的患者倡导者可以被聘用，对于复杂、高价值的案例尤其有价值。

州保险监察专员是许多州免费的消费者资源，帮助人们应对保险纠纷。

法律援助组织可以免费帮助低收入患者了解和维护自己的权利。

这个系统就是为了让您放弃而设计的

让我们诚实地面对这一点：申诉流程是故意复杂的。表格令人困惑。时间节点严格。语言晦涩难懂。这不是偶然的。

当患者放弃时，保险公司从中获利。每一个未被质疑的被拒绝索赔都是他们口袋里的钱。了解您的权利——并使用它们——是您能做的单一最有效的事情。

用ClaimBack反击

ClaimBack就是为像您这样的人建立的——知道拒绝是错误并准备好反击的患者。我们的平台以清晰和目的性引导您完成申诉流程。

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您有权利。现在使用它们。

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