Seguro de Salud Denegado por Enfermedad Preexistente en España

Una de las razones más frecuentes que esgrimen las aseguradoras de salud en España para denegar una cobertura es la existencia de una enfermedad preexistente, es decir, una condición médica que ya padecías antes de contratar la póliza. Sin embargo, el hecho de que una aseguradora invoque este argumento no significa automáticamente que tenga razón. En muchos casos, estas denegaciones son impugnables y pueden revertirse.

Esta guía te explica cómo funciona el sistema de declaración de salud en España, qué dice la ley sobre las preexistencias y cómo puedes reclamar si consideras que la exclusión se ha aplicado de forma indebida.

Qué es una Enfermedad Preexistente en el Contexto del Seguro

Una enfermedad preexistente es una condición de salud que existía, había sido diagnosticada o tratada antes de la fecha de efecto del contrato de seguro. La mayoría de las pólizas de salud en España excluyen, al menos temporalmente, la cobertura de tratamientos relacionados con estas enfermedades.

El mecanismo habitual es la declaración de estado de salud: en el momento de contratar la póliza, la aseguradora te pide que respondas un cuestionario sobre tu historial médico. Basándose en tus respuestas, la aseguradora decide si acepta el riesgo y en qué condiciones, incluyendo posibles exclusiones de enfermedades concretas o de grupos de enfermedades.

La Declaración de Salud y tus Obligaciones Como Asegurado

La Ley 50/1980 de Contrato de Seguro (LCS) establece en su artículo 10 la obligación del tomador del seguro de declarar, antes de la conclusión del contrato, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.

Sin embargo, esta obligación tiene límites importantes:

• Solo estás obligado a declarar lo que te preguntan: si la aseguradora no incluyó en su cuestionario una pregunta sobre determinada condición, no puedes ser penalizado por no haberla declarado.
• Solo estás obligado a declarar lo que sabes: si padecías una enfermedad sin saberlo (porque no había sido diagnosticada), no puedes ser considerado negligente por no haberla declarado.
• La carga de probar la mala fe es de la aseguradora: si la aseguradora alega que ocultaste información deliberadamente, es ella quien debe demostrarlo.

Cuándo Puede una Aseguradora Invocar la Preexistencia para Denegar

Para que la denegación por preexistencia sea legítima, deben cumplirse todas estas condiciones:

1. La enfermedad estaba diagnosticada o era conocida por el asegurado antes de contratar la póliza.
2. La aseguradora preguntó específicamente sobre esa condición en el cuestionario de salud, o la condición era tan relevante que debería haberse declarado espontáneamente.
3. El asegurado no la declaró, o la declaró de forma incorrecta o incompleta.
4. La exclusión de esa condición consta de forma expresa en el condicionado de la póliza.

Si alguna de estas condiciones no se cumple, la denegación es impugnable.

Situaciones en las que la Exclusión por Preexistencia es Impugnable

La aseguradora no te preguntó sobre esa condición: si el cuestionario de salud no incluía una pregunta sobre la enfermedad que ahora utilizan para denegar, no puedes ser penalizado por no haberla declarado.

La enfermedad no estaba diagnosticada en el momento de contratar: si la condición solo fue diagnosticada después de contratar la póliza, no es una preexistencia en sentido estricto, incluso aunque los síntomas pudieran haber existido antes.

La exclusión no está expresamente recogida en la póliza: si la aseguradora no incluyó explícitamente esa exclusión en el condicionado particular o en un anexo firmado por ti, no puede invocarla.

La condición tratada no está relacionada con la preexistencia: si la aseguradora deniega un tratamiento cuya conexión con la supuesta preexistencia es indirecta o dudosa, la denegación puede ser impugnable.

La declaración de salud fue rellenada por un agente de la aseguradora: en algunos casos, es el propio mediador o agente quien cumplimenta el cuestionario y puede haber omitido información. En estas situaciones, la responsabilidad no recae sobre el asegurado.

Cómo Demostrar que la Exclusión se Aplica Indebidamente

Para impugnar una denegación por preexistencia, reúne la siguiente documentación:

• Historial médico completo: solicita tu historial al médico de cabecera del sistema público o a los centros donde hayas sido atendido. Necesitas demostrar qué diagnósticos existían (y cuáles no) antes de contratar la póliza.
• Carta del médico de cabecera: un informe del médico de familia que detalle cuándo se produjo el diagnóstico y si la condición era conocida antes o después de contratar el seguro puede ser un argumento muy poderoso.
• Copia del cuestionario de salud: solicita a la aseguradora copia del cuestionario que firmaste. Si no te preguntaron sobre esa enfermedad, o si la pregunta era ambigua, esto fortalece tu posición.
• Condicionado particular de la póliza: comprueba si la exclusión que invoca la aseguradora está efectivamente recogida de forma expresa en tu contrato.

Paso a Paso para Reclamar

Paso 1: Presenta una reclamación formal ante el Servicio de Atención al Cliente o el Defensor del Asegurado de tu compañía. Adjunta toda la documentación médica y legal que respalde tu posición.

Paso 2: Si no obtienes una respuesta satisfactoria en el plazo de un mes, presenta una reclamación ante la DGSFP (dgsfp.mineco.gob.es). La DGSFP ha emitido numerosas resoluciones favorables a asegurados en casos de aplicación indebida de exclusiones por preexistencias.

Paso 3: Si la DGSFP no resuelve a tu favor o la aseguradora no acata la resolución, considera acudir a la vía judicial. Para cuantías inferiores a 6.000 euros, el Juicio Verbal es la vía más accesible. Para importes mayores, el Juicio Ordinario con asistencia de abogado y procurador.

Las organizaciones de consumidores como la OCU y FACUA también pueden orientarte sobre la viabilidad de tu caso.

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