7 Alasan Paling Umum Klaim Asuransi Ditolak — Dan Cara Mengatasinya

Perusahaan asuransi tidak menolak klaim secara acak. Mereka mengandalkan serangkaian alasan penolakan yang relatif kecil yang berlaku di sebagian besar jenis klaim dan sebagian besar pasar. Begitu Anda memahami kategori mana yang termasuk penolakan Anda, Anda mengetahui dengan tepat di mana harus memfokuskan banding Anda. Berbagai penelitian secara konsisten menunjukkan bahwa 40–60% banding diputuskan demi kepentingan pasien — dan bahwa kebanyakan orang yang menerima penolakan tidak pernah mengajukan banding sama sekali. Penanggung mengandalkan hal itu.

Inilah 7 alasan paling umum klaim asuransi ditolak dan cara membangun kasus yang kuat terhadap masing-masing.

1. Tidak Secara Medis Diperlukan

Ini adalah alasan penolakan paling umum untuk klaim asuransi kesehatan di Amerika Serikat. Penanggung berargumen bahwa pengobatan, tes, atau prosedur Anda tidak memenuhi definisi mereka tentang "secara medis diperlukan" — suatu penentuan yang dibuat oleh peninjau utilisasi yang menerapkan kriteria kepemilikan, sering tanpa memeriksa Anda atau sepenuhnya memahami riwayat medis Anda.

Mengapa penolakan ini sering salah: Penanggung menerapkan kriteria berbasis populasi (InterQual, Milliman) yang tidak memperhitungkan keadaan klinis individu. Peninjau mereka sering bukan spesialis di bidang yang relevan. Penelitian menunjukkan 50–70% penolakan kebutuhan medis dibatalkan saat banding.

Cara melawan: Langkah terpenting adalah mendapatkan surat kebutuhan medis terperinci dari dokter yang merawat Anda. Surat tersebut harus menyatakan diagnosis Anda, menjelaskan mengapa pengobatan spesifik diperlukan, menggambarkan alternatif yang dipertimbangkan dan mengapa tidak sesuai, serta secara langsung menangani alasan penolakan penanggung. Pasangkan ini dengan kutipan dari pedoman praktik klinis dari lembaga spesialisasi yang relevan — AHA/ACC untuk kondisi jantung, NCCN untuk onkologi, APA untuk kesehatan mental. Penolakan yang bertentangan dengan pedoman yang dipublikasikan sulit dipertahankan dalam banding atau tinjauan eksternal.

2. Pengecualian Kondisi yang Ada Sebelumnya

Penanggung mengklaim kondisi Anda ada sebelum pertanggungan Anda dimulai dan termasuk dalam pengecualian kondisi yang ada sebelumnya.

Mengapa penolakan ini sering ilegal: Di bawah Affordable Care Act (42 USC 300gg-3), semua rencana kesehatan individu dan kelompok yang tidak dikecualikan dilarang menolak pertanggungan berdasarkan kondisi yang ada sebelumnya. Ini telah menjadi hukum federal sejak 2014. Jika Anda memiliki rencana yang sesuai ACA, penolakan kondisi yang ada sebelumnya adalah pelanggaran hukum. Kutip undang-undang tersebut dan tuntut pembatalan.

Untuk jenis rencana yang dikecualikan (rencana jangka pendek, pertanggungan tambahan): Bahkan di mana pengecualian sah, penanggung secara teratur salah menerapkannya — memperpanjang periode lookback melampaui apa yang ditentukan polis, mencampuradukkan kondisi yang berbeda, atau menerapkan pengecualian pada kondisi yang tidak didiagnosis atau diobati dalam jendela lookback. Tantang karakterisasi penanggung dengan rekam medis yang menetapkan linimasa klinis yang akurat.

3. Otorisasi Sebelumnya Tidak Diperoleh

Penanggung mengatakan pengobatan memerlukan pra-persetujuan, dan karena tidak diperoleh, klaim ditolak.

Mengapa penolakan ini sering dapat dibalikkan: Otorisasi sebelumnya adalah tanggung jawab penyedia dalam kebanyakan kasus — bukan pasien. Jika penyedia gagal memperoleh PA, pasien tidak boleh menanggung konsekuensi finansial. Lebih penting lagi, ACA melarang persyaratan PA untuk layanan darurat. Undang-undang reformasi otorisasi sebelumnya negara bagian di sebagian besar negara bagian mengharuskan penanggung menerima permintaan otorisasi retroaktif, menganggap permintaan yang tidak dijawab disetujui setelah periode yang ditentukan, dan melakukan penolakan melalui dokter di spesialisasi yang relevan.

Cara melawan: Jika perawatan bersifat darurat, kutip larangan ACA. Jika otorisasi retroaktif tersedia, minta penyedia Anda mengajukan permintaan dengan dokumentasi klinis yang sama yang akan diajukan secara prospektif. Jika penanggung gagal merespons permintaan otorisasi yang tepat waktu, kutip ketentuan kegagalan bertindak negara bagian Anda.

4. Penyedia Di Luar Jaringan

Penanggung menolak membayar dengan tarif dalam jaringan karena penyedia tidak ada dalam jaringan rencana.

Mengapa penolakan ini sering melanggar hukum federal: No Surprises Act (berlaku Januari 2022) melarang balance billing untuk layanan darurat, untuk layanan non-darurat di fasilitas dalam jaringan oleh penyedia di luar jaringan yang tidak dipilih pasien, dan untuk layanan ambulans udara. Jika perawatan Anda sesuai dengan salah satu skenario ini, penanggung harus menerapkan biaya berbagi dalam jaringan — tidak terkecuali.

Cara melawan: Identifikasi perlindungan mana yang berlaku. Kutip No Surprises Act secara langsung. Jika penolakan melibatkan kegagalan kecukupan jaringan (tidak ada spesialis dalam jaringan yang tersedia dalam jarak atau waktu yang wajar), dokumentasikan kesenjangan dalam jaringan penanggung dan kutip peraturan kecukupan jaringan yang berlaku.

5. Tenggat Waktu Pengajuan Terlewat

Penanggung mengatakan klaim diajukan setelah tenggat waktu pengajuan rencana.

Mengapa penolakan ini sering dapat dibalikkan: Sebagian besar penolakan pengajuan tepat waktu memiliki pengecualian yang berlaku. Pengecualian umum: klaim asli diajukan tepat waktu tetapi hilang atau tidak diproses; koordinasi tunjangan menunda pengajuan sekunder; penanggung sendiri menyebabkan penundaan dengan meminta informasi atau memberikan instruksi yang salah; penyedia membuat kesalahan penagihan yang bukan kesalahan pasien; atau pasien tidak mampu selama jendela pengajuan.

Cara melawan: Identifikasi pengecualian mana yang berlaku dan dokumentasikan secara spesifik. Konfirmasi pengajuan elektronik, log faks, tanda terima surat tercatat, dan EOB penanggung utama dengan tanggal adalah bukti utama Anda. Jika penyedia menyebabkan penundaan, minta mereka menulis surat pendukung dan mengambil tanggung jawab.

6. Eksperimental atau Investigasional

Penanggung mengklaim pengobatan tidak memiliki bukti yang cukup untuk ditanggung, menyebutnya "eksperimental" atau "investigasional."

Mengapa penolakan ini sering salah: Penanggung menerapkan label ini untuk pengobatan yang disetujui FDA, dalam penggunaan klinis yang luas, dan secara khusus direkomendasikan oleh pedoman lembaga medis utama. Pengobatan onkologi yang terdaftar sebagai Kategori 1 dalam pedoman NCCN tidak eksperimental. Teknik bedah yang dilakukan di pusat akademik utama di seluruh negara bukan eksperimental.

Cara melawan: Kumpulkan bukti status persetujuan FDA, rekomendasi pedoman (NCCN, AHA, AAOS, dll.), hasil uji klinis yang ditinjau sejawat yang dipublikasikan, dan adopsi luas dalam praktik klinis. Banyak undang-undang negara bagian secara eksplisit mengharuskan pertanggungan untuk pengobatan yang didukung oleh kompendium berbasis bukti yang diakui — dan rekomendasi NCCN memenuhi standar tersebut.

7. Dokumentasi Tidak Memadai

Penanggung mengklaim dokumentasi yang diajukan tidak mendukung klaim, dan menolaknya alih-alih meminta informasi lebih lanjut.

Mengapa penolakan ini sangat tidak adil: Sebagian besar kerangka regulasi — termasuk ERISA, pedoman AFCA di Australia, dan FCA ICOBS di Inggris — mengharuskan penanggung meminta informasi yang hilang sebelum menerbitkan penolakan berdasarkan dokumentasi. Penolakan yang diterbitkan tanpa permintaan ini mungkin cacat secara prosedural.

Cara melawan: Ini sering menjadi penolakan yang paling mudah untuk dilawan. Ajukan dokumentasi yang hilang dengan surat banding formal yang mencatat bahwa penanggung seharusnya meminta informasi sebelum menolak. Sertakan rekam klinis lengkap dokter Anda, surat kebutuhan medis, dan dokumentasi lain yang relevan dengan klaim. Jika penanggung memiliki pola menerbitkan penolakan dokumentasi sebagai taktik penundaan, catat ini dalam keluhan bersamaan kepada regulator asuransi negara bagian Anda.

Benang Merah yang Sama

Setiap alasan penolakan ini dapat ditantang dengan pendekatan yang sama dan disiplin: pahami standar hukum atau regulasi yang tepat yang berlaku, kumpulkan bukti yang secara langsung menangani standar tersebut, dan sajikan kasus Anda dalam banding formal yang terstruktur yang menunjukkan Anda mengetahui hak Anda dan siap untuk meningkatkan. Penanggung menyelesaikan banding jauh lebih sering ketika mereka dapat melihat pasien memahami hukum yang berlaku.

Lawan dengan ClaimBack

Mengetahui alasan penolakan mana yang Anda lawan — dan standar hukum mana yang berlaku — adalah perbedaan antara banding umum dan yang menghasilkan hasil. ClaimBack menganalisis jenis penolakan spesifik Anda, mencocokkannya dengan hukum dan pedoman klinis yang berlaku, dan menghasilkan surat banding profesional dalam 3 menit.

Mulai analisis klaim gratis Anda →

Analisis gratis · Tidak perlu kartu kredit · Hanya 3 menit

Bacaan Terkait

• Cara Menulis Surat Banding Asuransi
• Apa Itu Kebutuhan Medis?
• Banding Internal vs Eksternal Asuransi