Asuransi Menolak Obat Saya — Langkah Selanjutnya

Anda mengangkat telepon dengan harapan mendengar bahwa resep Anda siap. Sebagai gantinya, Anda mengetahui bahwa asuransi Anda menolak pertanggungan untuk obat Anda. Kini Anda melihat tagihan ratusan — atau ribuan — dolar dari kantong sendiri untuk sesuatu yang dikatakan dokter Anda Anda butuhkan.

Ini terjadi pada jutaan orang setiap tahun. Dan ini adalah salah satu jenis penolakan asuransi yang paling dapat diperbaiki.

Jalan ke depan tergantung pada mengapa mereka berkata tidak — tetapi hampir selalu ada jalan ke depan. Inilah yang harus dilakukan.

Mengapa Klaim Obat Ditolak

Perusahaan asuransi membatasi pertanggungan resep dengan beberapa cara umum:

Tidak ada dalam formularium — Rencana Anda memiliki daftar obat yang disetujui (formularium). Jika obat Anda tidak ada di dalamnya, rencana mungkin menolak untuk menanggungnya sama sekali, atau hanya menanggungnya pada tingkat biaya yang sangat tinggi.

Otorisasi sebelumnya diperlukan — Beberapa obat, terutama obat khusus, memerlukan pra-persetujuan sebelum rencana Anda akan membayar. Jika dokter Anda tidak mendapatkan persetujuan itu sebelumnya, klaim ditolak.

Terapi langkah / kebijakan "gagal terlebih dahulu" — Penanggung Anda mengharuskan Anda mencoba obat yang lebih murah terlebih dahulu dan membuktikan bahwa itu tidak berhasil sebelum mereka menyetujui yang diresepkan dokter Anda. Ini umum dengan obat bermerek yang memiliki alternatif generik.

Batas kuantitas — Rencana hanya akan menanggung jumlah tertentu obat per bulan, dan resep Anda melebihi batas itu.

Penggunaan di luar label — Dokter Anda meresepkan obat untuk kondisi yang tidak disetujui FDA untuk diobati, meskipun ada bukti klinis yang kuat bahwa itu bekerja.

Langkah 1: Cari Tahu dengan Tepat Mengapa Mereka Berkata Tidak

Hubungi nomor di bagian belakang kartu asuransi Anda dan minta alasan penolakan yang spesifik. Minta mereka mengirimkan surat penolakan formal jika Anda belum menerimanya. Anda memerlukan bahasa yang tepat sebelum Anda dapat merespons secara efektif.

Juga hubungi apotek Anda — mereka terkadang memiliki informasi tentang alasan penolakan dan bahkan mungkin dapat memulai permintaan otorisasi sebelumnya atas nama Anda.

Langkah 2: Segera Hubungi Dokter Anda

Dokter yang meresepkan Anda adalah sumber daya terbaik Anda di sini. Begitu Anda mengetahui alasan penolakan, hubungi kantor mereka dan jelaskan apa yang terjadi. Dalam banyak kasus, staf dokter Anda dapat:

• Mengajukan atau mengajukan kembali permintaan otorisasi sebelumnya dengan pembenaran klinis yang lebih terperinci
• Menulis surat kebutuhan medis yang menjelaskan mengapa obat spesifik ini diperlukan untuk kondisi Anda — terutama jika Anda sudah mencoba dan gagal dengan alternatif
• Mengajukan pengecualian terapi langkah jika Anda sudah mencoba obat lain yang tidak berhasil atau tidak sesuai untuk situasi Anda
• Mendokumentasikan mengapa alternatif terapeutik tidak sesuai untuk Anda secara khusus (karena alergi, interaksi obat, reaksi merugikan sebelumnya, atau faktor klinis)

Langkah ini saja menyelesaikan sejumlah besar penolakan obat sebelum Anda pernah harus mengajukan banding formal.

Langkah 3: Ajukan Banding Asuransi Formal

Jika otorisasi sebelumnya ditolak atau klaim awal ditolak, Anda berhak untuk mengajukan banding. Inilah yang harus disertakan:

• Surat pengantar yang dengan jelas menyatakan Anda mengajukan banding dan mengapa penolakan salah
• Surat kebutuhan medis dokter Anda — ini adalah dokumen utamanya. Surat tersebut harus menjelaskan diagnosis Anda, mengapa Anda memerlukan obat spesifik ini, alternatif apa yang dicoba (dan mengapa gagal), dan apa yang terjadi jika Anda tidak menerima pengobatan
• Rekam medis yang mendukung diagnosis dan riwayat pengobatan Anda
• Literatur yang ditinjau sejawat yang mendukung penggunaan obat ini untuk kondisi Anda (dokter Anda dapat membantu mengidentifikasi ini)
• Dokumentasi kegagalan terapi langkah jika berlaku — catatan yang menunjukkan alternatif yang lebih murah telah dicoba dan tidak berhasil

Semakin spesifik dan klinis banding Anda, semakin kuat.

Langkah 4: Minta Tinjauan Dipercepat Jika Anda Kehabisan Obat

Jika tidak memiliki obat Anda menimbulkan risiko kesehatan yang serius, Anda dapat meminta banding dipercepat, yang harus diselesaikan dalam 72 jam di bawah hukum federal. Dokter Anda harus menyatakan secara tertulis bahwa linimasa tinjauan standar akan sangat membahayakan kesehatan, keselamatan, atau kemampuan Anda untuk mendapatkan kembali fungsi maksimum.

Ini terutama penting untuk obat-obatan yang mengobati kondisi seperti diabetes, HIV, kanker, penyakit jantung, penyakit mental, dan epilepsi — di mana tanpa pengobatan dapat memiliki konsekuensi yang segera dan parah.

Langkah 5: Tanyakan Tentang Proses Tinjauan Eksternal

Jika banding internal Anda ditolak, sebagian besar rencana di bawah ACA harus menawarkan tinjauan eksternal oleh organisasi independen. Untuk penolakan obat, peninjau eksternal sangat cenderung berpihak pada pasien ketika:

• Obat adalah standar perawatan yang sudah mapan
• Pasien telah mencoba dan gagal dengan alternatif
• Penanggung menerapkan terapi langkah secara tidak tepat
• Kriteria pengecualian formularium jelas terpenuhi

Tingkat pembatalan tinjauan eksternal mencapai sekitar 40% secara nasional — dan sering lebih tinggi untuk penolakan resep dengan dokumentasi klinis yang kuat.

Jangan Lupa: Program Bantuan Produsen

Sementara banding Anda sedang berlangsung, Anda mungkin dapat mengakses obat Anda melalui:

• Program bantuan pasien produsen — banyak perusahaan farmasi menyediakan obat secara gratis atau dengan biaya berkurang untuk pasien yang asuransinya menolak pertanggungan
• Kartu kopay produsen — ini dapat secara dramatis mengurangi biaya out-of-pocket sementara Anda mengajukan banding
• Program bantuan resep nirlaba — organisasi seperti NeedyMeds dan RxAssist memelihara database program bantuan

Ini tidak berarti Anda tidak boleh mengajukan banding — Anda mutlak harus. Tetapi program ini dapat menjembatani kesenjangan sementara Anda berjuang.

Kesehatan Anda Tidak Dapat Menunggu

Penolakan obat sangat kejam karena konsekuensi dari tidak mendapatkan pengobatan dapat segera dan serius. Penanggung Anda mengetahui hal ini. Proses banding bisa terasa dirancang untuk melelahkan Anda hingga menyerah.

Jangan menyerah. Puluhan ribu penolakan obat berhasil dibanding setiap tahun. Banyak yang dibatalkan sebelum banding formal bahkan diajukan, begitu dokter mengajukan surat kebutuhan medis yang tepat.

Lawan dengan ClaimBack

ClaimBack membantu Anda membangun banding yang menyeluruh dan terdokumentasi dengan baik untuk penolakan obat Anda — termasuk panduan tentang bukti apa yang paling penting dan cara menyusun kasus Anda.

Mulai banding Anda di https://claimback.app/appeal

Anda memerlukan obat Anda. Berjuanglah untuknya.

Bacaan Terkait

• Apa Itu Kebutuhan Medis dan Bagaimana Pengaruhnya terhadap Klaim Anda?
• Alasan Umum Klaim Asuransi Ditolak
• Cara Menulis Surat Banding Asuransi