医療上の必要性の手紙の書き方：テンプレートとガイド
保険の異議申し立てのための医療上の必要性の手紙を書くためのステップバイステップガイド。テンプレートの文言、医師が含めるべき内容、および特定の否認基準への対処方法を含みます。
医療上の必要性の手紙は保険の異議申し立てで最も重要な書類です。保険会社が請求を「医療上の必要性なし」として否認した場合、治療が医療上の必要性がある理由を説明する担当医師の手紙は、他のどの証拠よりも大きな重みを持ちます。研究によれば、保険会社の特定の基準に対処する詳細な医師の手紙を含む異議申し立ては、社内異議申し立ての成功率が47%であるのに対し、一般的な説明文の手紙では11%にとどまります。違いは具体性です — 保険会社の基準に一つ一つ対処する手紙と、一般的なサポートを表明するものとの違いです。
保険会社が請求を否認する理由と手紙が対処しなければならないこと
保険会社はプラン文書に医療上の必要性を定義し、特定の臨床基準（InterQual、MCG（Milliman Care Guidelines）、または独自の臨床ポリシー文書）を使用してそれを評価します。医師が一言も書く前に、保険会社が適用した特定の基準を要求してください。ACA規則（42 U.S.C. § 300gg-19）とERISA（29 C.F.R. § 2560.503-1）の下で、あなたは依拠した特定のルール、ガイドライン、およびプロトコルを取得する権利があります。手紙は各基準に直接対処しなければなりません。
- 医療上の必要性なし — 手紙は患者が治療の保険会社の特定の臨床基準の各々を満たしていることを客観的な臨床データで示さなければなりません
- 代替治療が尽くされていない — 手紙は薬品名、用量、期間、および体系的な失敗を示す客観的な転帰指標を含むすべての以前の治療を文書化しなければなりません
- 実験的または調査的 — 手紙はFDA承認ステータス、NCCNコンペンディアムまたはDrugDexリスト、および治療の証拠基盤を確立する発表された査読済み試験データを引用しなければなりません
- ステップ療法が必要 — 手紙は必要な第一選択治療がなぜ禁忌であるか、すでに十分な用量で試みられたか、またはこの患者の特定の状況に対して臨床的に劣っているかを具体的に説明しなければなりません
- 頻度制限を超えた — 手紙はこの患者の特定の状態の重症度に対する適切な治療頻度を確立する臨床ガイドラインを引用しなければなりません
医療上の必要性の手紙の書き方
ステップ1：患者と医師の識別情報を記載する
患者：氏名、生年月日、会員ID、請求および否認参照番号。医師：氏名、専門による委員会認定、NPI番号、州免許番号、診療所の住所、電話番号、ファックス。手紙は医師のレターヘッドに記載され、一般医師がスペシャリストの推薦を保証するのではなく、否認された治療を推薦したスペシャリストが署名しなければなりません。
ステップ2：ICD-10コードを使用して精確に診断する
「患者は[具体的な診断]（ICD-10-CM：[コード]）と診断されています。」重症度の指定子と関連するサブタイプを含めてください。コードと臨床説明を合わせることで、患者の状態が要求された治療の重症度閾値を満たすことを確立しなければなりません。
ステップ3：治療とCPTコードを特定する
特定の治療または薬とそのCPTまたはHCPCSコードを述べてください。この特定の治療をこの特定の診断に結びつけてください — 手紙は一般的な治療ではなく、マッチを議論しなければなりません。
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ステップ4：各否認基準に対処する臨床的根拠を書く
臨床的根拠は保険会社が引用した基準に直接対処しなければなりません。この構造を使用してください：否認基準を逐語的に述べ、次に患者の臨床的状況が具体的な臨床データでそれを満たす方法を説明してください。「保険会社は第一選択の抗うつ薬治療の少なくとも2回の十分な試みの失敗の文書化を要求しています。この患者は4週と8週に文書化された部分的な非応答でsertraline 200 mg/日の10週間の試みを完了し、その後中断を必要とする不耐性が続きました。その後、escitalopram 20 mg/日が8週間処方され、2、4、6、8週のPHQ-9スコア16で完全な非応答が文書化されました。したがって、両方の試みは用量と期間の充足性基準を満たします。要求されたTMS療法は、大うつ病性障害のAPA臨床実践ガイドライン（2020年）に従って次のステップとして示されています。」
ステップ5：完全な具体性でガイドラインを引用する
「[がんタイプ]のNCCN臨床実践ガイドライン、バージョン[X]、[分子マーカーとステージング]の患者に対するカテゴリー1推薦。」カテゴリー1のNCCN推薦は高レベルの証拠に基づく統一された専門家のコンセンサスを反映しています。特定の証拠カテゴリーを引用することで、臨床的意見を認識された標準に変換します。非腫瘍学的状態の場合：AHA/ACCクラスI推薦、APAレベルAエビデンス推薦、IDSAストロング推薦、または同等の専門学会標準。
ステップ6：結果を述べ、ピア・ツー・ピア審査を提供する
結果を具体的に述べてください：「この治療の否認は患者を[特定の臨床的転帰]のリスクにさらします。これらの転帰は、要求された治療よりも大幅に高いコストとリスクで[入院、緊急介入、外科的処置]を必要とする可能性があります。」次のように締めくくってください：「私は[直通電話番号]でピア・ツー・ピア審査を受ける準備ができています。」
異議申し立てに含めるもの
- NPIおよび州免許番号を含む医師のレターヘッドの医療上の必要性の手紙
- 重症度の指定子を含む確認された診断のICD-10-CMコード；要求された治療のCPTまたはHCPCSコード
- 客観的な臨床データを含む保険会社の特定の否認基準の各々に対処する臨床的根拠
- 薬品名、用量、期間、および検証された転帰指標スコアを含む以前の治療歴
- 機関、バージョン、推薦カテゴリー、およびページ番号を含む臨床ガイダンスの引用
- 期待される転帰を含む特定の臨床的観点から述べられた否認の結果
- 医師の直通電話番号を含むピア・ツー・ピア審査の申し出
- 実験的または調査的分類の争いのための認識されたジャーナルの査読済み文献
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