保険が精神科の治療を否認した — あなたの権利と異議申し立て方法
精神科治療、入院、またはリハビリを保険が否認した場合。連邦のパリティ法では、身体的健康と同等にカバーすることが義務付けられています。反撃する方法をご紹介します。
あなたまたはあなたの大切な人が精神科の治療を求めました。それには勇気が必要でした。そして保険会社はノーと言ったのです。
カウンセリングセッションの否認、精神科入院の中断、入院治療の拒否、薬物使用障害治療の拒否 — 精神衛生の否認は単に経済的な打撃ではありません。それはあなたの痛みは関係ないというメッセージです。そのメッセージは間違っており、多くの場合、違法でもあります。
連邦法は保険会社に身体的健康ケアと同じレベルで精神衛生および薬物使用障害の治療をカバーすることを要求しています。 カバーしない場合、彼らは法律を違反しています。
精神衛生パリティおよびアディクション平等法
ACAによって強化された精神衛生パリティおよびアディクション平等法（Mental Health Parity Act (MHPAEA) Explained" class="auto-link">MHPAEA）は、ほとんどの保険プランが精神衛生および薬物使用障害（SUD）の給付に対して、同等の医療および外科的給付に適用するよりも制限的な補償制限を適用することを禁止しています。
これが意味すること：
- あなたのプランが無制限の理学療法訪問をカバーする場合、精神衛生療法の訪問をより制限的に制限することは一般的にできません
- あなたのプランが医療上の必要性に基づく身体的状態の入院をカバーする場合、精神科入院に同じ医療上の必要性基準を適用しなければなりません
- 精神衛生ケアの事前承認要件は、同等の身体的ケアの要件より厳しくすることはできません
精神衛生のパリティ違反は広く見られ、成功裏に頻繁に挑戦されています。あなたの否認は連邦法に違反している可能性があります。
一般的な精神衛生否認タイプとそれぞれへの対処法
療法/外来カウンセリングの否認
保険会社がセラピーセッション数を制限している、身体的ケアよりも制限的に事前承認を要求している、または療法を「医療上の必要性なし」として否認している場合、これはパリティ違反かもしれません。
あなたの異議申し立て戦略：あなたの診断、継続的治療の臨床的必要性、治療計画と目標、および進捗または悪化を文書化したセラピストからの手紙を取得してください。精神衛生補償の保険会社の書面による基準を要求し、同等の身体的健康サービスの基準と比較してください。それらがより制限的であれば、あなたの異議申し立てでMHPAEAを引用してください。
精神科入院の否認または中断
保険会社が精神科入院を承認しない、または治療チームが退院が安全と判断する前に補償を切り上げている場合、これは深刻で緊急な状況です。
連邦法の下で、保険会社は医療入院基準と同等の臨床基準を使用しなければなりません。あなたの治療チームがそこにいる必要があると言う場合は、それを詳細に文書化してください。
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あなたの異議申し立て戦略：すぐに緊急異議申し立てを要求してください — この状況は緊急です。退院があなたや他の人に深刻なリスクをもたらすという治療チームからの文書を取得してください。健康がリスクにある場合の緊急審査（72時間回答）のためのACAの要件を引用してください。
また、退院決定に使用された特定の臨床基準を要求してください。これらの基準が同等の医療入院に適用される基準よりも制限的であれば、それはパリティ違反です。
入院治療の否認
精神衛生または薬物使用障害の入院治療はしばしば否認または制限されます。保険会社はしばしば患者が入院治療を承認する前に、臨床的状況が明らかにすぐに集中的な介入を保証している場合でも、より低いレベルのケアを「失敗」させることを要求します。
あなたの異議申し立て戦略：治療チームの詳細な評価で臨床的必要性を文書化してください。より低いレベルのケアがすでに試みられて失敗した、またはあなたの臨床的状況が24時間の監督を要求するという証拠を含めてください。SUD治療のASAM基準（米国依存症医学会）を引用してください — これらは広く認められた臨床基準であり、異議申し立てで重みを持ちます。
薬物使用障害治療の否認
依存症は医学的状態です。SUD治療を否認することは、MHPAEAとACAの差別に関する一般的禁止の両方に違反します。
あなたの異議申し立て戦略：治療を認識された医学的状態に対する医療上必要なケアとして組み立ててください（なぜなら、それはそうだからです）。治療プロバイダーからの文書を取得してください。保険会社が同等の身体的状態に適用しないステップ療法要件または「最初に失敗」アプローチを適用した場合、パリティ違反として明示的に指摘してください。
精神衛生の異議申し立てを提出する方法
- 特定の否認理由とともに書面で否認を受け取る
- 否認に使用された臨床基準を要求する — そして同等の身体的健康サービスの基準と比較する
- あなたの治療プロバイダーから詳細な文書を取得する：診断、臨床的必要性、治療計画、不十分な治療のリスク
- 否認が不平等な補償を反映しているように見える場合はMHPAEAを名前で引用して異議申し立て書類を書く
- 社内異議申し立てが失敗した場合は外部審査を要求する — 外部審査員はパリティ要件についてますます知識を持っています
- あなたの州の保険委員または労働省（ERISAプランの場合）にパリティ苦情を申し立てる — パリティ違反は規制当局によって真剣に受け止められています
緊急性はここで重要です
精神衛生の危機は急速にエスカレートできます。あなたまたはあなたの大切な人が活発な危機にあり、保険がケアを妨げている場合、標準的な異議申し立てプロセスを待たないでください。
- 緊急の健康ニーズを引用して緊急異議申し立てを要求してください — 保険会社は72時間以内に回答しなければなりません
- 緊急支援のために州の保険委員に連絡してください — 多くは急速対応プログラムを持っています
- ケアを求め、経済的損害を文書化してください — 場合によっては、否認にもかかわらず取得した緊急精神衛生治療は、成功した異議申し立て後に遡って保険会社に請求できます
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あなたの精神的健康は身体的健康と同じくらい重要です。法律はそう言っています。彼らにそれを守らせましょう。
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