保険が薬を否認した — 次に取るべきステップ
処方箋の補償を保険会社が否認した場合、インスリンでも、特殊医薬品でも、ブランド名の薬でも、異議申し立てをして補償を受ける方法をご紹介します。
処方箋の準備ができたという電話を待っていました。代わりに、保険会社があなたの薬の補償を否認したとわかりました。今、医師が必要だと言うものに対して、数百 — あるいは数千 — ドルの自己負担額を見ています。
これは毎年何百万人もの人に起こります。そして、これは最も修正しやすい種類の保険否認の一つです。
進む道は彼らがノーと言った理由によって異なります — しかし、ほぼ常に進む道はあります。以下に何をすべきかを説明します。
薬の請求が否認される理由
保険会社はいくつかの一般的な方法で処方箋の補償を制限します。
フォーミュラリーに載っていない — あなたのプランには承認された薬のリスト（フォーミュラリー）があります。あなたの薬がそこになければ、プランはそれを全くカバーしないか、非常に高いコスト段階でのみカバーするかもしれません。
事前承認が必要 — 特に特殊薬は、プランが支払う前に事前承認が必要です。医師がその承認を事前に取得していない場合、請求は否認されます。
ステップ療法／「最初に失敗」ポリシー — 保険会社は医師が処方したものを承認する前に、まず安価な薬を試してそれが機能しないことを証明することを要求します。これはジェネリック代替品がある有名ブランドの薬によく見られます。
量の制限 — プランは月に一定量の薬しかカバーせず、あなたの処方箋はその制限を超えています。
適応外使用 — 医師はFDA承認の適応ではない状態に薬を処方しました（強力な臨床的証拠があっても）。
ステップ1：彼らがノーと言った理由を正確に把握する
保険カードの裏の番号に電話し、具体的な否認理由を尋ねてください。正式な否認通知をまだ受け取っていない場合は郵送で送るよう依頼してください。効果的に対応するには否認の正確な文言が必要です。
薬局にも電話してください — 彼らは否認理由に関する情報を持っていて、あなたの代わりに事前承認申請を開始できる場合があります。
ステップ2：すぐに医師に電話する
処方した医師があなたの最善のリソースです。否認理由がわかったら、彼らのオフィスに連絡して何が起こったかを説明してください。多くの場合、医師のスタッフは：
- より詳細な臨床的正当性で事前承認申請を提出または再提出することができます
- より詳細な臨床的正当性で事前承認申請を提出または再提出できます
- なぜこの特定の薬があなたの状態に必要かを説明する医療上の必要性の手紙を書くことができます（特に代替品をすでに試して失敗した場合）
- 他の薬が機能しなかったかあなたの状況に適切でなかった場合にステップ療法の例外を提出することができます
- あなたに具体的に治療上の代替品が適切でない理由（アレルギー、薬物相互作用、過去の副作用、または臨床的要因による）を文書化することができます
このステップだけで、正式な異議申し立てを提出する前に薬の否認のかなりの数が解決します。
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ステップ3：正式な保険異議申し立てを提出する
事前承認が否認されるか最初の請求が拒否された場合、あなたには異議申し立てをする権利があります。以下を含めてください。
- カバーレター：異議申し立てをしていることと、否認が誤っている理由を明確に述べる
- 医師の医療上の必要性の手紙 — これが礎となる書類です。あなたの診断、なぜこの特定の薬が必要か、試みられた代替品（なぜそれらが失敗したか）、治療を受けられない場合どうなるかを説明する必要があります
- 診断と治療歴を支持する医療記録
- あなたの状態に対するこの薬の使用を支持する査読済み文献（医師が特定するのを助けることができます）
- 該当する場合はステップ療法の失敗の書類 — 安価な代替品が試みられてうまくいかなかったことを示す記録
あなたの異議申し立てが具体的で臨床的であればあるほど、それは強くなります。
ステップ4：薬を切らしている場合は緊急審査を要求する
薬なしでいることが深刻な健康リスクをもたらす場合、連邦法の下で72時間以内に解決しなければならない緊急異議申し立てを要求することができます。あなたの医師は標準的な審査タイムラインがあなたの健康、安全、または最大の機能を取り戻す能力を深刻に危険にさらすことを書面で述べる必要があります。
これは糖尿病、HIV、がん、心臓病、精神病、てんかんなどの状態を治療する薬に特に重要です — これらなしでは即時で深刻な結果が生じることがあります。
ステップ5：外部審査プロセスについて尋ねる
社内異議申し立てが否認された場合、ACAの下でほとんどのプランは独立した機関による外部審査を提供しなければなりません。薬の否認の場合、外部審査員は特に次の場合に患者を支持する可能性が高いです。
- 薬が確立された標準的なケアである
- 患者がすでに代替品を試して失敗した
- 保険会社がステップ療法を不適切に適用した
- フォーミュラリー例外の基準が明らかに満たされている
外部審査の覆し率は全国的に約40%で推移しています — そして強力な臨床書類を持つ処方否認の場合は通常より高くなります。
忘れないでください：メーカーの支援プログラム
異議申し立てが進行中の間、あなたは以下を通じて薬にアクセスできる場合があります。
- メーカーの患者支援プログラム — 多くの製薬会社は、補償が否認された患者に薬を無料または割引価格で提供します
- メーカーのコペイカード — これらは異議申し立て中に自己負担額を劇的に削減できます
- 非営利の処方支援プログラム — NeedyMedsやRxAssistのような組織は支援プログラムのデータベースを維持しています
これは異議申し立てをすべきでないことを意味するものではありません — 絶対にすべきです。しかし、これらのプログラムはあなたが戦っている間のギャップを埋めることができます。
あなたの健康は待てません
薬の否認は治療なしの結果が即時で深刻になり得るため、特に残酷です。あなたの保険会社はこれを知っています。異議申し立てプロセスはあなたを疲れさせて諦めさせるように設計されているように感じます。
諦めないでください。毎年何万件もの薬の否認が成功裏に異議申し立てされています。多くは、医師が適切な医療上の必要性の手紙を提出すれば、正式な異議申し立てを提出する前でも覆されます。
ClaimBackで反撃しましょう
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薬が必要です。それのために戦ってください。
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