보험이 암 치료를 거절했습니다 — 효과 있는 이의 신청 전략
보험이 항암제, 면역요법, 방사선 또는 다른 암 치료를 거절했나요? 이것은 여러분이 제출할 가장 긴급한 이의 신청입니다. 이기는 방법을 소개합니다.
암과 싸우면서 보험사가 치료를 거절하는 상황을 묘사하기에 적절한 말이 없습니다. 가장 두려운 진단을 받고, 의사에게 의지하며, 시스템을 신뢰했는데 — 시스템이 실패했습니다.
이것이 끝이 아닙니다. 암 치료 거절은 매일 싸워서 이겨냅니다. 보험 이의 신청의 다른 어떤 범주에서도 빠르고, 철저하고, 적극적으로 행동하는 것이 더 중요한 경우는 없습니다.
시간이 지금 가장 소중한 자원입니다. 정확히 무엇을 해야 할지 알려드립니다.
암 치료가 거절되는 이유
거절 이유를 이해하는 것이 첫 번째 단계입니다. 암 치료에 대한 일반적인 거절 이유는 다음과 같습니다.
"실험적 또는 조사 중인 치료" — 보험사가 귀하의 종양 전문의가 특정 암 유형 및 병기에 적절하거나 최선의 옵션으로 간주하더라도 치료를 아직 입증되지 않거나 아직 표준화되지 않은 것으로 분류합니다. 이것은 특히 새로운 면역요법, 표적 치료, 임상시험과 관련된 치료에서 흔합니다.
"의학적으로 필요하지 않음" — 거의 모든 것을 포함하는 광범위한 거절 범주입니다. 보험사의 검토자가 종종 그 판단을 내리는 종양학적 전문 지식 없이 치료가 임상 기준을 충족하지 않는다고 결정했습니다.
사전 승인 문제 — 암 치료는 거의 항상 사전 승인이 필요합니다. 승인이 올바르게 취득되지 않거나, 보험사가 승인 요청을 거절한 경우, 치료가 시작되기 전에 차단됩니다.
비공인 사용 — 종양 전문의가 다른 암 유형에 FDA 승인된 약물을 처방하지만 귀하의 암에 강력한 임상 증거가 있습니다. 보험사들은 종양학에서 표준 치료일 때도 비공인 처방을 자주 거절합니다.
단계 치료 — 보험사는 종양 전문의가 권고하는 치료를 승인하기 전에 먼저 더 저렴하거나 오래된 치료를 시도하도록 요구합니다.
암 이의 신청의 긴급성
일반적인 이의 신청은 특정 속도로 진행됩니다. 암 이의 신청은 그럴 수 없습니다. 상황이 임상적으로 긴급하다면 — 암에 걸렸을 때 거의 항상 그렇습니다 — 신속한 이의 신청을 요청해야 합니다.
연방법에 따라, 보험사는 표준 타임라인이 건강을 심각하게 위태롭게 할 때 신속한 이의 신청에 72시간 이내에 응답해야 합니다. 적극적인 암 치료의 경우 이 기준은 거의 항상 충족됩니다. 종양 전문의는 서면으로 지연이 중대한 건강 위험을 초래한다고 인증해야 합니다.
기다리지 마세요. 거절을 받은 같은 날에 신속한 검토를 요청하세요.
암 치료 이의 신청 구축
1. 즉시 종양학 팀을 동원하세요
종양 전문의와 종양학 팀이 가장 강력한 옹호자입니다. 거절을 받은 같은 날 전화하세요. 그들은 다음을 해야 합니다.
- 이 특정 치료가 귀하의 암 유형, 병기, 바이오마커, 이전 치료 이력에 적절한 선택인 이유를 설명하는 상세한 의학적 필요성 서신 작성
- NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 지침 인용 — 이것이 종양학에서 황금 표준 임상 지침이며, 치료를 명시적으로 권고합니다. NCCN 지침이 귀하의 치료를 지지한다면, 그것은 보험사가 쉽게 무시할 수 없는 강력한 증거입니다
- 치료를 지지하는 동료 검토 임상 문헌 참조
- 비공인 거절의 경우: 관련 암에서 FDA 승인 사용과 특정 사용을 지지하는 임상 문헌 인용
대형 암 센터에는 일반적으로 이러한 거절을 지속적으로 처리하는 사전 승인 전문가 및 환자 옹호자가 있습니다. 귀하의 사례가 그들에게 에스컬레이션되도록 하세요.
2. 약물 제조업체에 연락하세요
거절된 암 약물이 포함된 경우, 즉시 제약 제조업체에 연락하세요. 대부분의 종양학 약물 제조사는 다음을 갖추고 있습니다.
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- 이의 신청 중에 무료로 약을 제공할 수 있는 환자 접근 프로그램
- 이의 신청을 지지할 임상 문헌을 제공할 수 있는 의학 팀
- 보험사와 직접 협력하는 접근 전문가
이의 신청을 대체하지 않습니다. 동시에 두 가지를 모두 하세요. 하지만 이의 신청이 진행되는 동안 치료를 시작할 수 있도록 해줄 수 있습니다.
3. 보험사의 임상 검토자 자격을 요청하세요
청구를 검토하고 거절한 사람의 자격을 알 권리가 있습니다. 암 치료의 경우, 이의 신청이 위원회 인증 종양 전문의에 의해 검토되도록 요청해야 합니다. 종양학 전문성 없는 일반 내과 의사나 임상 검토자가 아닌.
이것은 복잡하거나 희귀한 암에 특히 중요합니다. 이의 신청의 전문가 수준 검토를 요구하세요.
erisa-권리를-인용하세요">4. 고용주 플랜에 대한 ERISA 권리를 인용하세요
고용주 지원 보험이 있는 경우, 완전한 청구 파일을 검토하고 이의 신청이 원래 검토자와 다른 사람에 의해 검토되도록 할 ERISA 특정 권리가 있습니다. 이 권리를 행사하세요.
내부 이의 신청 실패 시: 외부 검토
외부 검토에서 암 치료 거절은 다음의 경우에 특히 높은 번복율을 보입니다.
- NCCN 지침이 치료를 지지하는 경우
- 거절이 강력한 임상 증거가 있는 비공인 사용과 관련된 경우
- 원래 검토가 종양학 전문가에 의해 수행되지 않은 경우
- 보험사가 표준 종양학 실습과 충돌하는 단계 치료 요건을 적용한 경우
내부 이의 신청이 거절된 직후 바로 외부 검토를 신청하세요. 기한은 일반적으로 플랜 유형에 따라 60~120일입니다.
암 환자를 위한 추가 자원
환자 지지 재단: 암 치료 거절에 직면한 환자를 위한 무료 사례 관리 서비스를 제공합니다.
미국 암 학회 암 행동 네트워크: 보장 거절에 직면한 암 환자를 위한 자원과 옹호자가 있습니다.
주 보험 위원회: 많은 주에 전담 소비자 지원 프로그램이 있습니다. 암 치료 거절에 대한 공식 민원은 종종 우선 처리됩니다.
법적 대리: 고가치 암 치료 거절이나 보험사 불량 신뢰의 명백한 사례의 경우, 성공 보수로 일하는 보험 변호사가 적절할 수 있습니다. 암 치료의 불법 거절로 인한 잠재적 손해배상은 상당할 수 있습니다.
이 싸움은 할 가치가 있습니다
이것이 쉽다고 가장하지 않겠습니다. 아프고, 두렵고, 이제 다른 모든 것들에 더하여 관료적 전투를 싸우도록 요청받고 있습니다. 그것은 심각하게 불공평합니다.
하지만 데이터는 명확합니다. 암 치료 거절에 이의를 제기하는 환자들은 상당한 비율로 이깁니다. 종양 전문의는 무엇이 필요한지 알고 있습니다. 임상 증거가 치료를 지지합니다. 법이 귀하 편입니다.
가진 모든 것을 다해 반격하세요.
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