보험이 정신건강 치료를 거절했습니다 — 귀하의 권리와 이의 신청 방법
보험이 정신건강 치료, 입원, 또는 재활을 거절했나요? 연방 동등성 법률은 신체 건강과 동등하게 보장해야 한다고 합니다. 이의 신청 방법을 소개합니다.
귀하 또는 사랑하는 사람이 정신건강 치료를 받으러 나섰습니다. 그것은 용기 있는 행동이었습니다. 그런데 보험사가 "안 됩니다"라고 했습니다.
치료 세션 거절, 정신과 입원 단축, 거주 치료 거부, 또는 물질 사용 장애 치료 거절이든 — 정신건강 거절은 단순히 재정적 타격이 아닙니다. 귀하의 고통이 중요하지 않다는 메시지입니다. 그 메시지는 잘못된 것이며, 많은 경우 불법입니다.
연방법은 보험사가 신체 건강과 동일한 수준으로 정신건강 및 물질 사용 장애 치료를 보장하도록 요구합니다. 그들이 그렇게 하지 않으면, 법을 어기고 있는 것입니다.
정신건강 동등성 및 중독 형평성 법
ACA로 강화된 정신건강 동등성 및 중독 형평성 법(Mental Health Parity Act (MHPAEA) Explained" class="auto-link">MHPAEA)은 대부분의 건강 플랜이 비교 가능한 의료 및 외과 혜택에 적용하는 것보다 정신건강 및 물질 사용 장애(SUD) 혜택에 더 제한적인 보장 제한을 적용하는 것을 금지합니다.
이것이 의미하는 바:
- 플랜이 무제한 물리 치료를 보장한다면, 일반적으로 정신건강 치료를 더 제한적으로 제한할 수 없습니다
- 플랜이 의학적 필요성에 기반하여 신체 질환에 대한 입원을 보장한다면, 정신과 입원에 동일한 의학적 필요성 기준을 적용해야 합니다
- 정신건강 치료에 대한 사전 승인 요건은 비교 가능한 신체 치료에 대한 요건보다 더 부담스러울 수 없습니다
정신건강 동등성 위반은 광범위하며 종종 성공적으로 이의가 제기됩니다. 귀하의 거절은 연방법에 따라 불법일 수 있습니다.
일반적인 정신건강 거절 유형 및 각각에 대한 이의 신청 방법
치료 / 외래 상담 거절
보험사가 치료 세션 수를 제한하거나, 신체 치료보다 더 제한적으로 사전 승인을 요구하거나, 치료를 "의학적으로 필요하지 않음"으로 거절한다면, 이것은 동등성 위반일 수 있습니다.
이의 신청 전략: 치료사로부터 진단, 지속적인 치료의 임상 필요성, 치료 계획 및 목표, 진행 또는 악화를 문서화하는 서신을 받으세요. 보험사의 서면 정신건강 보장 기준을 요청하고 비교 가능한 신체 건강 서비스에 대한 기준과 비교하세요. 더 제한적이라면, 이의 신청에서 MHPAEA를 인용하세요.
정신과 입원 거절 또는 단축
보험사가 정신과 입원을 승인하기를 거부하거나, 치료 팀이 안전하게 퇴원할 준비가 되었다고 생각하기 전에 보장을 중단하는 경우, 이것은 심각하고 긴급한 상황입니다.
연방법에 따라, 보험사는 의료 입원 기준과 비교 가능한 임상 기준을 사용해야 합니다. 치료 팀이 그곳에 있어야 한다고 말한다면, 자세히 문서화하세요.
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이의 신청 전략: 즉시 신속한 이의 신청을 요청하세요 — 이 상황은 긴급합니다. 치료 팀으로부터 퇴원이 귀하 또는 타인에게 심각한 위험을 초래할 것이라고 명시하는 서류를 받으세요. ACA의 신속한 검토 (72시간 응답) 요건을 인용하세요.
또한 퇴원 결정에 사용된 특정 임상 기준을 요청하세요. 그 기준이 비교 가능한 의료 입원에 적용되는 기준보다 더 제한적이라면, 그것은 동등성 위반입니다.
거주 치료 거절
거주 정신건강 또는 물질 사용 장애 치료는 자주 거절되거나 제한됩니다. 보험사들은 종종 임상 상황이 즉각적인 집중 개입을 명백히 요구하더라도 거주 치료를 승인하기 전에 환자가 낮은 수준의 치료에서 "실패"하도록 요구합니다.
이의 신청 전략: 치료 팀의 상세한 평가로 임상 필요성을 문서화하세요. 낮은 수준의 치료가 이미 시도되었지만 실패했거나, 임상 상황이 24시간 감독을 요구한다는 증거를 포함하세요. SUD 치료에 대한 ASAM 기준 (미국 중독 의학 학회)을 인용하세요 — 이것은 이의 신청에서 비중을 가지는 광범위하게 인정된 임상 기준입니다.
물질 사용 장애 치료 거절
중독은 의학적 상태입니다. SUD 치료를 거절하는 것은 MHPAEA와 ACA의 일반적 차별 금지 조항 모두를 위반합니다.
이의 신청 전략: 치료를 인정된 의학적 상태 (그것이 맞기 때문에)에 대한 의학적으로 필요한 치료로 구성하세요. 치료 제공자로부터 서류를 받으세요. 보험사가 신체 상태에 적용하지 않는 단계 치료 요건이나 "먼저 실패" 접근 방식을 적용한다면, 동등성 위반으로 명시적으로 지적하세요.
정신건강 이의 신청 방법
- 서면으로 거절 받기 — 구체적인 거절 이유 포함
- 거절에 사용된 임상 기준 요청 — 비교 가능한 신체 건강 서비스에 대한 기준과 비교
- 치료 제공자로부터 상세한 서류 받기: 진단, 임상 필요성, 치료 계획, 부적절한 치료의 위험
- 거절이 불평등한 보장을 반영하는 것 같다면 MHPAEA를 이름으로 인용하는 이의 신청서 작성
- 내부 이의 신청 실패 시 외부 검토 요청 — 외부 검토자들이 동등성 요건에 점점 더 주목하고 있습니다
- 주 보험 위원회 또는 노동부 (ERISA 플랜의 경우)에 동등성 민원 제기 — 동등성 위반은 규제 기관이 진지하게 취급합니다
긴급성이 중요합니다
정신건강 위기는 빠르게 고조될 수 있습니다. 귀하 또는 사랑하는 사람이 적극적 위기 상태에 있고 보험이 치료를 차단하고 있다면, 표준 이의 신청 절차를 기다리지 마세요.
- 긴급 건강 필요를 인용하여 신속한 이의 신청 요청 — 보험사는 72시간 이내에 응답해야 합니다
- 긴급 지원을 위해 주 보험 위원회에 연락 — 많은 주에 신속 대응 프로그램이 있습니다
- 치료를 구하고 재정적 피해를 문서화 — 일부 경우, 성공적인 이의 신청 후 거절에도 불구하고 받은 긴급 정신건강 치료는 소급하여 보험사에 청구할 수 있습니다
ClaimBack으로 맞서 싸우세요
정신건강 동등성 위반은 가장 영향력 있는 보험 거절 중 하나이며 가장 성공적으로 이의가 제기되는 것 중 하나입니다. ClaimBack은 올바른 법과 올바른 증거를 인용하는 표적화된 이의 신청을 구축하도록 도와드립니다.
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정신 건강은 신체 건강만큼 중요합니다. 법도 그렇게 말합니다. 그들이 그것을 지키도록 하세요.
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