Amil Plano de Saúde Negou Sua Solicitação — Como Recorrer
A Amil negou cobertura para um procedimento ou tratamento? Veja como registrar uma reclamação na ANS, entrar com recurso e garantir seus direitos como beneficiário.
A Amil é uma das maiores operadoras de planos de saúde do Brasil e também uma das que recebem mais reclamações na ANS. Se a Amil negou cobertura para um procedimento, internação, exame ou medicamento, você tem direito de recorrer — e as chances de reverter a negativa são altas quando o pedido está correto.
Por Que a Amil Nega Coberturas
As razões mais comuns para negativas da Amil incluem:
- Procedimento fora do Rol da ANS — mas muitos procedimentos negados estão, sim, no Rol e a negativa é indevida
- Carência não cumprida — argumento usado mesmo quando o procedimento é urgente ou emergencial
- "Não é médico necessário" — questionando a indicação clínica do seu médico
- Procedimento "experimental" — classificando tratamentos reconhecidos como investigacionais
- Rede descredenciada — negando cobertura quando o médico saiu da rede sem notificação adequada
Seus Direitos Como Beneficiário da Amil
Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): Define as coberturas obrigatórias e proíbe exclusões arbitrárias. O plano deve cobrir todos os procedimentos do Rol da ANS.
Resolução Normativa ANS RN 566/2022: Estabelece os procedimentos que devem ser cobertos e as regras para negativas. A Amil deve:
- Informar a negativa por escrito com justificativa específica
- Indicar o número do protocolo e prazo para recurso
- Cumprir os prazos de resposta estabelecidos pela ANS
Resolução Normativa ANS RN 259/2011: Sobre prazos máximos para atendimento — a Amil tem prazos definidos para autorizar procedimentos eletivos, urgências e emergências.
Urgência e Emergência: Em situações de urgência ou emergência, a Amil não pode negar atendimento independentemente de carência ou qualquer outra restrição.
Passo a Passo Para Recorrer
Passo 1: Solicite a negativa por escrito. Ligue para a Amil (0800 722 4848) e solicite a negativa formalmente, com o código do procedimento negado, a justificativa específica e o número do protocolo.
Passo 2: Peça o recurso interno. A Amil tem um processo interno de recurso. Solicite o formulário e envie:
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- Pedido médico detalhado (indicação, CID-10, fundamentação clínica)
- Relatório médico completo
- Resultado de exames que justifiquem o procedimento
- Carta do médico assistente explicando a necessidade médica
Passo 3: Registre reclamação na ANS se o recurso interno falhar.
Online: ans.gov.br → Canal de Reclamações Telefone: 0800 701 9656 (gratuito, dias úteis)
Inclua na reclamação ANS:
- Número do seu plano e registro na ANS
- Cópia da negativa e do recurso interno
- Documentação médica
- Código do procedimento (TUSS ou CBHPM)
A ANS costuma resolver reclamações em até 5 dias úteis — e pode determinar cobertura imediata enquanto investiga.
Passo 4: PROCON e Juizado Especial. Se a ANS não resolver, registre no PROCON do seu estado e, se necessário, entre no Juizado Especial Cível (pequenas causas, até R$ 52.000, sem advogado).
Procedimentos no Rol da ANS
Consulte o Rol completo em ans.gov.br. Se o procedimento negado está no Rol, a negativa é presumivelmente ilegal. Os tribunais brasileiros têm condenado operadoras repetidamente por negar procedimentos do Rol.
Súmula STJ: O STJ firmou entendimento que operadoras de saúde que negam procedimentos do Rol são condenadas ao custeio integral mais danos morais.
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