Plano de Saúde Negou Tratamento Ortopédico — Como Recorrer

Cirurgias ortopédicas, fisioterapia pós-operatória e implantes como próteses de quadril, joelho e coluna estão entre os procedimentos mais frequentemente negados pelos planos de saúde no Brasil — e também entre os mais frequentemente revertidos quando contestados. Se seu plano negou um tratamento ortopédico indicado pelo seu médico, veja como garantir o atendimento.

Cirurgias Ortopédicas no Rol da ANS

O Rol de Procedimentos da ANS (RN 566/2022) inclui as principais cirurgias ortopédicas e traumatológicas:

• Artroscopia: de joelho (meniscectomia, ligamentoplastia), ombro (manguito rotador, bankart), quadril
• Artroplastia: substituição total ou parcial de quadril e joelho
• Cirurgia de coluna: discectomia, artrodese, laminectomia, cifoplastia
• Tratamento cirúrgico de fraturas: incluindo fixação com placas, parafusos e hastes
• Cirurgia do pé e tornozelo: hallux valgus, tendões, fraturas
• Tenorrafia e reparo de tendões: tendão de Aquiles, tendões da mão

Se a cirurgia indicada pelo ortopedista consta no Rol, o plano é obrigado a cobrir — independentemente do custo ou complexidade do procedimento.

Próteses e Órteses: Cobertura Obrigatória

Um dos pontos mais contestados em ortopedia é a cobertura de próteses e implantes. A regra legal é clara: quando a prótese ou órtese é necessária para a realização de uma cirurgia coberta pelo plano, ela também deve ser coberta.

Exemplos de implantes com cobertura obrigatória:

• Próteses de quadril (total, parcial, cimentada ou não)
• Próteses de joelho (unicompartimental ou total)
• Próteses de ombro
• Hastes, placas e parafusos para osteossíntese
• Cages e fixadores para cirurgia de coluna
• Implantes para artroscopia (âncoras, interferência)

A negativa de cobertura para o implante quando a cirurgia é coberta é ilegal. A operadora pode questionar a marca ou modelo específico do implante, mas não pode negar a cobertura do implante em si.

Fisioterapia Pós-Operatória

Planos de saúde frequentemente limitam ou negam fisioterapia pós-operatória, alegando que o contrato prevê número limitado de sessões ou que o paciente "já atingiu o teto". Essa limitação pode ser contestada:

• Se a fisioterapia é prescrita pelo médico como necessária para a recuperação da cirurgia coberta, a negativa por excesso de sessões pode ser abusiva
• O prazo de recuperação varia por cirurgia — uma artroplastia total de joelho pode requerer meses de fisioterapia, por exemplo
• Quando o médico ou fisioterapeuta documenta que a continuidade do tratamento é necessária para evitar complicações ou garantir recuperação funcional, o plano tem obrigação de analisar o pedido caso a caso

Negativa de Implantes Específicos

Algumas operadoras aprovam a cirurgia mas negam o implante indicado pelo cirurgião, querendo impor alternativa mais barata. Nesses casos:

1. Exija justificativa técnica: A operadora deve demonstrar que o implante alternativo tem equivalência técnica ao indicado pelo médico para o caso específico do paciente.
2. O médico tem primazia: A escolha do implante é responsabilidade técnica do cirurgião. Se o médico indica que o implante específico é o mais adequado para o caso, a operadora não pode simplesmente substituir por conveniência de custo.
3. Documente a indicação: O cirurgião deve fornecer relatório explicando por que aquele implante específico é necessário (características do paciente, tipo de fratura, histórico clínico, etc.).

Documentação para Recurso Ortopédico

Para contestar negativas ortopédicas, reúna:

1. Pedido do ortopedista: com CID-10, nome do procedimento com código CBHPM, indicação clínica detalhada
2. Exames de imagem com laudo: RX, tomografia, ressonância com laudo de radiologista confirmando o diagnóstico
3. Relatório de indicação cirúrgica: documento do cirurgião descrevendo o problema, a cirurgia indicada e o risco de não operar
4. Ficha técnica do implante (quando aplicável): especificações do implante indicado e justificativa para escolha daquele modelo
5. Prescrição de fisioterapia: com número de sessões, frequência e objetivo funcional do tratamento

Recurso Interno, ANS e Juizado

Siga o fluxo padrão de recurso:

1. Recurso interno: acione o canal do plano, exija protocolo e justificativa por escrito. Prazo legal: 30 dias para eletivos.
2. ANS: registre em ans.gov.br ou ligue 0800 701 9656. A NIP dá 5 dias úteis para a operadora responder.
3. Juizado Especial Cível: para valores até R$ 20.000, sem necessidade de advogado. Para cirurgias urgentes, peça tutela de urgência.

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