Plano de Saúde Alegando Carência — Quando É Proibido
Seu plano de saúde está alegando carência para negar atendimento? Em urgências e emergências, carência é proibida. Saiba seus direitos.
Plano de Saúde Alegando Carência — Quando É Proibido
Carência é o período após a contratação do plano durante o qual determinados serviços não estão disponíveis. Ela existe por razões atuariais legítimas — mas o abuso da alegação de carência para negar atendimentos urgentes é prática ilegal e infelizmente comum. Conheça os limites legais e saiba quando a carência simplesmente não pode ser aplicada.
Prazos Máximos de Carência Previstos em Lei
A Lei 9.656/98 e a Resolução CONSU nº 2/98 estabelecem os prazos máximos que os planos podem cobrar de carência. Qualquer prazo superior é ilegal:
| Tipo de atendimento | Carência máxima permitida |
|---|---|
| Urgência e emergência (após 24h do contrato) | 24 horas |
| Consultas, exames eletivos e procedimentos ambulatoriais | 30 dias |
| Internação eletiva e cirurgias eletivas | 180 dias |
| Partos a termo | 300 dias |
| Doenças preexistentes não declaradas | 24 meses de cobertura parcial |
| Doenças preexistentes declaradas | Negociada caso a caso, com cobertura parcial temporária (CPT) |
Verifique seu contrato: se os prazos de carência forem maiores que esses limites, as cláusulas são nulas de pleno direito.
Urgência e Emergência: Carência É Proibida
Este é o direito mais importante a conhecer: após as primeiras 24 horas do contrato, qualquer situação de urgência ou emergência deve ser coberta pelo plano, sem possibilidade de alegação de carência.
A lei define urgência como a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco de vida, que exige atendimento imediato. Emergência é definida como risco imediato de vida.
Exemplos de situações onde carência não pode ser alegada:
- Infarto agudo do miocárdio
- Acidente vascular cerebral (AVC)
- Fraturas ósseas por acidente
- Crise asmática grave
- Apendicite aguda
- Choque anafilático
- Parto prematuro
- Crises hipertensivas graves
- Hemorragias
Se o plano negar esses atendimentos alegando carência após as primeiras 24 horas do contrato, a negativa é ilegal.
Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Doenças Preexistentes
Quando você contrata um plano e declara doenças preexistentes (diabetes, hipertensão, doenças cardíacas, etc.), a operadora pode aplicar Cobertura Parcial Temporária (CPT). Durante a CPT:
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- A operadora pode limitar cobertura para procedimentos relacionados exclusivamente à doença preexistente declarada
- A CPT pode durar no máximo 24 meses após o início do contrato
- Após 24 meses, todas as coberturas devem ser plenas, inclusive para a doença preexistente
- Urgências e emergências relacionadas à doença preexistente também devem ser cobertas durante a CPT
Se a operadora negar cobertura além do permitido pela CPT, acione a ANS imediatamente.
Como Registrar Reclamação por Carência Abusiva
Se o plano alegar carência de forma indevida:
- Documente a situação: Guarde todos os documentos médicos que comprovam a urgência ou emergência (boletim de atendimento, relatório médico, laudos).
- Registre na ANS: Acesse ans.gov.br ou ligue 0800 701 9656. Selecione a categoria "negativa de cobertura por carência indevida".
- Registre no PROCON: Paralelamente, registre no PROCON do seu estado ou em consumidor.gov.br.
- Acione o Juizado Especial: Para cobertura de atendimento já realizado às suas expensas, o Juizado Especial Cível pode determinar reembolso + danos morais.
Portabilidade de Carências ao Trocar de Plano
Quando você troca de plano de saúde, tem o direito à portabilidade de carências — ou seja, as carências já cumpridas no plano anterior são aproveitadas no novo plano, sem necessidade de cumpri-las novamente.
Para exercer a portabilidade de carências:
- O novo plano deve ser de segmentação equivalente ou superior ao anterior
- Não pode haver interrupção na cobertura (o contrato do novo plano deve iniciar antes ou no dia do encerramento do anterior)
- Deve ser solicitada formalmente ao novo plano no momento da contratação
- A operadora não pode negar a portabilidade de carências quando os critérios são atendidos
Isso é especialmente relevante para quem troca de plano por demissão, mudança de emprego ou saída de plano coletivo para individual.
O Que Fazer se Precisou de Atendimento de Urgência e o Plano Negou
Se você foi atendido em urgência, o plano negou o pagamento alegando carência, e você arcou com os custos:
- Guarde todas as notas fiscais e recibos do atendimento
- Obtenha o relatório médico confirmando que foi urgência/emergência
- Exija reembolso do plano: pelo valor de referência da rede credenciada, no mínimo
- Se o plano recusar: registre na ANS, PROCON e Juizado Especial Cível para reembolso + danos morais
Os tribunais têm condenado operadoras a reembolsar integralmente os valores pagos pelo beneficiário em urgências negadas por carência abusiva, somados a indenização por danos morais.
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Uma alegação de carência indevida não pode impedir seu acesso a atendimento de urgência. O ClaimBack ajuda você a identificar se a carência aplicada é legal e como agir para revertê-la.
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