Plano de Saúde Negou Cirurgia — Como Garantir a Cobertura

Receber uma negativa do plano de saúde para uma cirurgia indicada pelo seu médico é uma situação angustiante e, na maioria dos casos, ilegal. A legislação brasileira é clara: se a cirurgia consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 566/2022), o plano de saúde é obrigado a cobri-la. Negativas contrárias a essa regra podem ser revertidas administrativa e judicialmente — muitas vezes com rapidez.

Cirurgias de Cobertura Obrigatória

O Rol da ANS lista todos os procedimentos de cobertura mínima obrigatória para planos de saúde. Qualquer plano registrado na ANS — independentemente do preço ou categoria — deve cobrir os procedimentos do Rol que se enquadrem na segmentação contratada (ambulatorial ou hospitalar).

Cirurgias comuns que estão no Rol e são frequentemente negadas de forma indevida incluem:

• Colecistectomia (vesícula biliar)
• Cirurgia de hérnia (inguinal, umbilical, hiatal)
• Cirurgia cardíaca (revascularização, válvulas)
• Procedimentos ginecológicos (histerectomia, miomectomia, laparoscopia)
• Cirurgias oncológicas
• Artroscopia e outras cirurgias ortopédicas
• Cirurgia bariátrica (com critérios específicos do Rol)
• Neurocirurgias

Para verificar se a cirurgia indicada está no Rol, acesse ans.gov.br e consulte a lista atualizada de procedimentos.

Razões Alegadas Pela Operadora para Negar

"Procedimento experimental ou sem evidência científica": Essa alegação é inválida para cirurgias constantes no Rol da ANS. Além disso, o STJ já firmou entendimento de que planos devem cobrir procedimentos reconhecidos pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) ou COFEN, mesmo quando não constam expressamente no Rol.

"Fora da rede credenciada": Se o cirurgião indicado não é credenciado ao plano, a operadora pode sugerir um substituto. Porém, em alguns casos — especialmente quando há necessidade de cirurgião especialista específico — a negativa pode ser contestada. Em urgências cirúrgicas, qualquer prestador deve ser coberto.

"Documentação insuficiente": A operadora pode alegar que faltam laudos, exames pré-operatórios ou relatório do médico. Nesse caso, ela tem obrigação de especificar exatamente o que falta, não pode simplesmente negar.

"Período de carência": Carência máxima para cirurgias eletivas é de 180 dias. Para cirurgias de urgência ou emergência, aplica-se a carência de 24 horas (após a qual qualquer cobertura de urgência/emergência é obrigatória).

Como Documentar Sua Solicitação

A documentação adequada é fundamental para reverter negativas cirúrgicas:

1. Pedido médico completo: Com CID-10 (código da doença), descrição do procedimento cirúrgico (código CBHPM ou TUSS), justificativa de necessidade médica e dados do médico (CRM, especialidade).
2. Laudos e exames: Todos os exames que justificam a indicação cirúrgica (imagens, laboratoriais, biopsias).
3. Relatório de indicação cirúrgica: Documento do cirurgião explicando por que a cirurgia é necessária e qual o risco de não realizá-la.
4. Histórico de tratamentos anteriores: Especialmente se houve tentativa de tratamento clínico sem sucesso antes da indicação cirúrgica.

Recurso Interno e Prazos Legais

Apresente o recurso com toda a documentação ao plano de saúde:

• Eletiva: o plano tem até 30 dias para responder
• Urgência/emergência cirúrgica: 48 horas (ou imediatamente em risco de vida)

Exija a resposta por escrito com fundamentação. Uma negativa sem justificativa técnica é, em si, motivo para reclamação na ANS.

Reclamação na ANS

Se o plano mantiver a negativa cirúrgica, registre imediatamente na ANS:

• Site: ans.gov.br
• Telefone: 0800 701 9656

A NIP notificará a operadora para responder em 5 dias úteis. Para cirurgias urgentes, a ANS pode determinar cobertura imediata por processo administrativo.

Tutela de Urgência Judicial para Cirurgias Urgentes

Quando a cirurgia é urgente e os canais administrativos não são suficientemente rápidos, a solução mais eficaz é a tutela de urgência (liminar judicial). Com a documentação médica correta, um advogado pode obter decisão judicial em menos de 24 horas obrigando o plano a autorizar a cirurgia.

O Juizado Especial Cível aceita casos de até R$ 20.000 sem advogado. Para cirurgias de maior custo ou casos mais complexos, um advogado especializado em direito médico ou saúde suplementar é altamente recomendado.

Juízes brasileiros têm concedido liminares com frequência crescente em casos de negativas cirúrgicas — especialmente quando há laudo médico documentando urgência e risco à saúde do paciente.

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