Plano de Saúde Negou Ressonância Magnética — Como Recorrer
Seu plano de saúde negou autorização para ressonância magnética, tomografia ou exame de imagem? Exames no Rol da ANS devem ser cobertos. Veja como recorrer.
Plano de Saúde Negou Ressonância Magnética — Como Recorrer
A negativa de autorização para ressonância magnética, tomografia computadorizada ou outros exames de imagem é uma das queixas mais comuns de beneficiários de planos de saúde no Brasil. Esses exames são frequentemente essenciais para diagnóstico e acompanhamento de doenças — e, quando prescritos por médico com indicação clínica, devem ser cobertos pelo plano. Se o seu pedido foi negado, veja como agir.
Exames de Imagem no Rol da ANS
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 566/2022) inclui os principais exames de imagem:
- Ressonância magnética (RM): de crânio, coluna, articulações, abdômen, pelve, tórax e outras regiões
- Tomografia computadorizada (TC): de crânio, tórax, abdômen, coluna e outras estruturas
- PET-scan: especialmente em oncologia
- Ultrassonografia: incluindo Doppler
- Cintilografia e medicina nuclear: para indicações específicas
- Densitometria óssea: especialmente para osteoporose
Todos esses exames, quando solicitados por médico com indicação clínica documentada, são de cobertura obrigatória se constarem no Rol e se enquadrarem na segmentação do seu plano.
Prazos de Autorização que o Plano Deve Respeitar
A ANS estabelece prazos máximos para que as operadoras autorizem exames. O descumprimento desses prazos é infração regulatória:
- Consultas eletivas: até 7 dias úteis
- Exames e terapias eletivos: até 10 dias úteis
- Urgência e emergência: autorização imediata (sem prazo de espera)
- Cirurgias eletivas: até 21 dias corridos
Se o plano não responder dentro desses prazos, é possível registrar reclamação na ANS especificamente por descumprimento de prazo — mesmo que ainda não tenha negado formalmente.
Razões Comuns de Negativa de Exames de Imagem
"Pedido médico incompleto": A operadora pode alegar que faltam informações no pedido. Nesses casos, ela tem obrigação de especificar exatamente o que falta. Certifique-se de que o pedido médico inclua: nome completo do exame, região a ser examinada, hipótese diagnóstica ou diagnóstico confirmado com CID-10, e assinatura com CRM do médico solicitante.
"Exame fora da periodicidade permitida": Algumas operadoras criam restrições de frequência para exames de imagem (por exemplo, uma ressonância por ano). Essa limitação é válida apenas se não houver nova indicação clínica. Se o médico justifica a necessidade de novo exame, a restrição de periodicidade não pode ser aplicada.
"Fora da rede credenciada": A operadora pode direcionar para laboratório ou clínica específica da rede. Se a rede não tiver disponibilidade em prazo adequado, você pode solicitar que o plano autorize fora da rede.
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"Exame não coberto pelo plano ambulatorial": Alguns planos têm apenas cobertura hospitalar e negam exames ambulatoriais. Verifique seu contrato. Se tiver plano com segmentação ambulatorial, esses exames devem ser cobertos.
Como Documentar a Solicitação
Para evitar negativas ou facilitar o recurso, a documentação do pedido deve ser completa:
- Pedido médico detalhado: com nome do exame (por extenso e, se possível, com código CBHPM/TUSS), região/estrutura a examinar, hipótese diagnóstica com CID-10 e justificativa clínica
- Relatório médico complementar: quando o pedido for para doença grave ou crônica, um relatório explicando o histórico e a necessidade do exame reforça o pedido
- Exames anteriores: laudos de exames precedentes que justifiquem a necessidade do novo exame
Recurso Interno e Reclamação na ANS
Se o exame for negado:
- Acione o canal interno do plano: Exija protocolo e justificativa por escrito. Apresente documentação adicional se necessário.
- Registre reclamação na ANS: Acesse ans.gov.br ou ligue para 0800 701 9656. A reclamação pode ser por negativa de cobertura ou por descumprimento de prazo de autorização.
A NIP notificará a operadora para responder em 5 dias úteis. Negativas de exames de imagem com pedido médico adequado têm alta taxa de reversão pela NIP.
O Que Fazer se Precisar do Exame com Urgência
Se a realização do exame é urgente para definir diagnóstico ou tratamento, informe isso claramente no recurso. Peça ao médico que inclua no pedido ou em relatório separado que o exame é urgente e o porquê. A ANS prioriza casos de urgência, e o prazo de autorização cai para imediato.
Se a negativa persiste e há urgência médica comprovada, o Juizado Especial Cível pode ser acionado para tutela de urgência — especialmente em casos onde o exame é necessário para iniciar ou modificar tratamento de doença grave.
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